Proceso de revisión de servicios hospitalarios de Medicare Advantage: Regla de las dos medianoches

N.º de actualización: OPSMA2MID010124
Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2024
Estado actual: Como se indica a continuación
Estado futuro: Como se indica a continuación
Propietario de empresa: Programa Medicare

El criterio de las dos medianoches
Sentara Health Plans cumple con las condiciones de cobertura general y beneficios incluidas en las leyes de Medicare Original. Prevalecerán las leyes que se aplican a los planes Medicare Advantage, incluidos los criterios de pago para las admisiones de pacientes hospitalizados estipulados en el Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR), Título 42, Sección 412.3, como el “criterio de las dos medianoches” (§ 412.3[d][1]). La “presunción de dos medianoches” es una instrucción de revisión médica que se aplica a los contratistas con tarifa por servicio de Medicare y supone que las hospitalizaciones que se extienden por dos medianoches después de las admisiones formales son apropiadas para el pago. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), la presunción de las dos medianoches no se aplica a los planes de Medicare Advantage.

Criterios de necesidad médica
La regla final de los CMS permite que los planes Medicare Advantage adopten criterios de cobertura internos cuando los criterios de cobertura aplicables según las leyes de Medicare Original, las determinaciones de cobertura nacional (national coverage determinations, NCD) y las determinaciones de cobertura local (local coverage determinations, LCD) no están completamente establecidos. Los criterios de cobertura no están completamente establecidos cuando, por ejemplo, se necesitan “criterios adicionales no especificados para interpretar o complementar disposiciones generales a fin de determinar la necesidad médica de manera uniforme”. Los estatutos, las reglamentaciones, las NCD y las LCD de Medicare Original no siempre contienen criterios específicos para tomar determinaciones de necesidad médica en cada situación para cada servicio de la Parte A o B aplicable. Los CMS indican que los planes de salud pueden crear criterios de cobertura internos en función de la evidencia actual en las directrices de tratamiento ampliamente utilizadas o en la literatura clínica. Los CMS permiten que se utilicen los criterios de InterQual para ayudar a crear criterios de cobertura internos.

Descargar e imprimir:

Medicare Advantage Hospital Services Review Process: Two-Midnights Rule