Sentara Health Plans, Inc. (SHP), que opera como Sentara Health Plans, ha adoptado la definición de fraude, desperdicio y abuso de la mancomunidad de Virginia como toda “actividad de reclamaciones sospechosa”, es decir, toda reclamación sobre la que una compañía de seguros tenga motivos para creer que, con base en evidencia, podría contener una o más declaraciones falsas sustanciales.
Además, SHP define al fraude y al abuso como “engaño o tergiversación intencional por una persona o entidad con el conocimiento de que el engaño podría dar lugar al pago de un beneficio no autorizado.” Esto puede referirse a proveedores, miembros, empleadores, agentes o empleados.
Algunos tipos frecuentes de fraude o abuso son los siguientes:
- Desagrupación
- División de facturas
- Servicios no prestados
- Manipulación de códigos de diagnósticos (Upcoding)
- Falsificación de registros/facturas/solicitudes de inscripción
- Incumplimiento de copagos/deducibles
- Presentaciones de reclamaciones duplicadas
- Cambio o reducción de fármacos recetados
- Entrega de fármacos vencidos o adulterados
- Comportamiento de búsqueda de fármacos recetados, robo, falsificación o alteración de recetas
- Robo de identidad
- Coordinación de beneficios inadecuada
- Sobreutilización/subutilización
El plan antifraude de SHP se lleva a cabo a través de iniciativas de su Unidad de Investigaciones Especiales (Special Investigations Unit, SIU). La SIU es una unidad de investigación interna, separada del Departamento de Cumplimiento, cuya responsabilidad es:
- Detectar y prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso, de conformidad con la Ley de Reclamaciones Falsas. Garantizar el valor adecuado de la atención médica, la salud conductual y los fármacos recetados, incluida la codificación, el reembolso, la cantidad y la calidad correctos.
- Utilizar sistemas en tiempo real que garanticen precisión en la elegibilidad, los beneficios y los reembolsos.
- Reducir o eliminar las reclamaciones fraudulentas o abusivas que se paguen.
- Identificar a los miembros con problemas de drogadicción.
- Identificar y recomendar proveedores para la exclusión de la red como resultado de prácticas fraudulentas o abusivas.
- Identificar fraudes en las solicitudes de inscripción de grupos de empleadores.
- Derivar posibles casos de fraude, desperdicio y abuso a las autoridades correspondientes (CMS, MEDIC, MFCU, fuerzas del orden público, etc.) y realizar actividades de desarrollo y apoyo de casos para esas investigaciones.
- Prevenir actividades ilegales y ayudar a las fuerzas del orden público al proporcionar la información necesaria para desarrollar enjuiciamientos exitosos.
Ley Federal de Reclamaciones Falsas
El objetivo principal de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas es combatir el fraude y el abuso en programas gubernamentales de atención médica. La Ley logra esta meta al permitir que el gobierno inicie acciones civiles para recuperar daños y perjuicios e implemente sanciones a los proveedores de atención médica cuando presentan reclamaciones falsas. Las sanciones pueden incluir hasta tres veces los daños reales y entre $5,500 y $11,000 adicionales por cada reclamación falsa.
La Ley de Reclamaciones Falsas prohíbe, entre otras cosas, lo siguiente:
- Presentar o hacer que se presente al gobierno federal una reclamación falsa o fraudulenta para su pago o aprobación.
- Hacer o usar a sabiendas, o provocar que se haga o use, un registro o declaración falsos para que el gobierno pague o apruebe una reclamación falsa o fraudulenta.
- Conspirar para defraudar al gobierno al obtener la autorización o el pago con relación a una reclamación falsa o fraudulenta.
- Hacer o usar a sabiendas, o provocar que se haga o use, un registro o declaración falsos para ocultar, evitar o disminuir una obligación de pago o transferencia de dinero o bienes al gobierno.
“A sabiendas” significa que una persona, con respecto a la información: 1) tiene conocimiento real de la información; 2) actúa ignorando deliberadamente la verdad o la falsedad de la información; 3) actúa ignorando imprudentemente la verdad o la falsedad de la información.
La Ley de Reclamaciones Falsas también incluye una disposición qui tam o de “denunciante”. Esta disposición permite que una persona privada con conocimiento de una reclamación falsa interponga una acción civil en nombre de la mancomunidad o el Gobierno Federal. La disposición qui tam también protege a un denunciante de represalias por parte de su empleador. Esto se aplica a cualquier empleado que sea despedido, degradado, suspendido, amenazado, acosado o discriminado en su empleo como resultado de actos lícitos del empleado para promover una acción de reclamaciones falsas.
Virginia también cuenta con una Ley de Reclamaciones Falsas que refleja la Ley Federal de Reclamaciones Falsas.
Los proveedores contratados por SHP acordarán cumplir con todas las leyes y reglamentaciones federales y de Virginia aplicables. Toda violación por parte del consultorio o por parte de cualquier médico del consultorio será motivo de despido.
Los proveedores contratados por SHP también cumplirán con lo siguiente:
- El proveedor acepta cumplir con todos los requisitos de no discriminación establecidos en el contrato.
- El consultorio acuerda proporcionar acceso a sus instalaciones y a sus contratos o registros médicos, tanto a los representantes de SHP, como a los agentes debidamente autorizados o representantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y la Unidad Estatal de Fraude de Medicaid, de conformidad con su contrato.
- El consultorio acuerda que, en cualquier otro caso, preservará la confidencialidad total de los registros médicos, de conformidad con su contrato.
- El consultorio acuerda garantizar la confidencialidad de los servicios de planificación familiar, de conformidad con el contrato.
Si usted o alguien que conoce se entera de una reclamación de seguro médico presentada ante Sentara Health Plans que puede cumplir con la definición anterior de “actividad de reclamaciones sospechosa” o sospecha que algún proveedor, afiliado o empleado de Sentara Health Plans puede estar cometiendo prácticas fraudulentas o abusivas, reenvíe toda la información pertinente a la SIU de SHP para una investigación adicional, a la dirección que figura a continuación.
Se investigará su queja y se realizará un seguimiento minucioso, incluido un posible seguimiento con usted, si surgen preguntas adicionales. Todas las derivaciones realizadas a la SIU pueden permanecer anónimas. Asegúrese de dejar su nombre y número, si desea que nos comuniquemos con usted para hacer un seguimiento. Si corresponde, se notificará a la agencia gubernamental necesaria (DMAS, CMS, OIG, BOI, etc.) según lo exija la ley.
Contacte a la Unidad de Investigaciones Especiales
Línea directa de SHP para fraude y abuso: 757-687-6326 o 1-866-826-5277
>Correo electrónico: compliancealert@sentara.com
Correo postal en EE. UU.:
Sentara Health Plans c/o Special Investigations Unit
PO Box 66189
Virginia Beach, VA 23466