Requisitos de presentación : proveedor prestador o facturador
- El método preferido para presentar reclamaciones a Sentara Health Plans es el envío electrónico. Las reclamaciones se pueden enviar a través de una oficina de compensación, Availity, Veradigm (AllScripts/PayerPath) o Change Healthcare, o pueden ser enviadas de manera directa por un proveedor o comerciante.
- Todas las reclamaciones deben presentarse según las directrices del producto o serán rechazadas como presentación de reclamación tardía.
- Las reclamaciones presentadas deben ser para los proveedores participantes dentro de la consulta.
- Envíe reclamaciones en papel a través del formulario CMS 1500 estándar para proveedores profesionales o del formulario UB-04 para centros. Todas las reclamaciones deben ser “reclamaciones limpias”
- Para procesar una reclamación, se requiere un formulario W-9 válido para el número de identificación fiscal (Tax Identification Number, TIN) registrado en Sentara Health Plans. Las reclamaciones presentadas sin un W-9 pueden ser rechazadas por una oficina de compensación o Sentara Health Plans, o rechazadas administrativamente. Podemos exigir que cualquier reclamación presentada sin un W-9 válido en los registros se vuelva a enviar para que se procese.
(Agregado el 1/23/24)
Estándares de puntualidad de citas
Medicaid
| Servicio | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans |
| ServicioCitas de emergencia, incluidos servicios para crisis | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Las citas y los servicios de emergencia, incluidos servicios para crisis, deben estar disponibles de inmediato a pedido de los miembros. El seguimiento de los servicios para crisis debe realizarse dentro de las 24 horas de que se notifique a Sentara Health Plans sobre la utilización de los servicios de crisis. |
| ServicioCitas urgentes | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de las 24 horas de la solicitud del miembro. |
| ServicioAtención primaria de rutina | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Las citas de servicios de atención primaria de rutina deben realizarse dentro de los 30 días calendario de la solicitud del miembro. El estándar no se aplica a las citas para exámenes físicos de rutina, para visitas programadas regularmente para controlar una afección médica crónica si el cronograma requiere visitas menos frecuentes que una vez cada 30 días o para servicios especializados de rutina como dermatología, atención de alergias, etc. |
| ServicioAtención de maternidad: primer trimestre | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de los 7 días calendario de la solicitud |
| ServicioAtención de maternidad: segundo trimestre | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de los 7 días calendario de la solicitud |
| ServicioAtención de maternidad: tercer trimestre | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de los 3 días hábiles de las solicitudes |
| ServicioAtención de maternidad: embarazo de alto riesgo | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de los 3 días hábiles de la identificación del riesgo alto ante Sentara Health Plans o un proveedor de atención de maternidad o de inmediato si existe una emergencia |
| ServicioPosparto | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Dentro de los 60 días del parto |
| ServicioServicios de salud mental | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Tan pronto como lo exija la afección del miembro y, como máximo, dentro de los 5 días hábiles de la determinación de Sentara Health Plans de que se han cumplido los criterios de cobertura |
| ServicioLTSS | Estándar de Medicaid de Sentara Health Plans Tan pronto como lo exija la afección del miembro y, como máximo, dentro de los 5 días hábiles de la determinación de Sentara Health Plans de que se han cumplido los criterios de cobertura |
Planes comerciales - Nuevo
| Servicio | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans |
| ServicioCitas de emergencia, incluidos servicios para crisis | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Las citas y los servicios de emergencia, incluidos servicios para crisis, deben estar disponibles de inmediato a pedido de los miembros |
| ServicioCitas urgentes | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de las 24 horas de la solicitud del miembro |
| ServicioAtención primaria de rutina | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Las citas de servicios de atención primaria de rutina deben realizarse dentro de los 30 días calendario de la solicitud del miembro. El estándar no se aplica a las citas para exámenes físicos de rutina, para visitas programadas regularmente para controlar una afección médica crónica si el cronograma requiere visitas menos frecuentes que una vez cada 30 días o para servicios especializados de rutina como dermatología, atención de alergias, etc. |
| ServicioAtención preventiva | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 60 días calendario de la solicitud |
| ServicioAtención fuera del horario de atención | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Como condición de la participación, los proveedores deben prestar servicios cubiertos a los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
| ServicioAtención de maternidad: primer trimestre | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 7 días calendario de la solicitud |
| ServicioAtención de maternidad: segundo trimestre | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 7 días calendario de la solicitud |
| ServicioAtención de maternidad: tercer trimestre | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 3 días hábiles de la solicitud |
| ServicioAtención de maternidad: embarazo de alto riesgo | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 3 días hábiles de la identificación del riesgo alto o de inmediato si existe una emergencia |
| ServicioPosparto | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Dentro de los 60 días del parto |
| ServicioServicios de salud mental | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans La disponibilidad de las citas no debe ser más restrictiva que para las afecciones médicas. |
| ServicioLTSS | Estándar de los planes comerciales de Sentara Health Plans Tan pronto como lo exija la afección del miembro y, como máximo, dentro de los 5 días hábiles de la determinación de Sentara Health Plans de que se han cumplido los criterios de cobertura. |
Medicare - Nuevo
| Servicio | Estándares de Medicare de Sentara Health Plans |
| Servicio Servicios necesarios con urgencia o emergencia | Estándares de Medicare de Sentara Health Plans De inmediato |
| Servicio Servicios que no son de emergencia o necesarios con urgencia, pero el miembro requiere atención médica | Estándares de Medicare de Sentara Health Plans Dentro de los 7 días hábiles |
| Servicio Atención de rutina y preventiva | Estándares de Medicare de Sentara Health Plans Dentro de los 30 días hábiles |
Contactos
- Servicio de atención al cliente para proveedores (los números del servicio de atención al cliente para los proveedores y los miembros permanecen consolidados): 1-800-229-8822
- Transporte: (877) 892-3986
- Servicio de asistencia para farmacéuticos: (844) 604-9165
- Coordinación de la atención: (866) 546-7924
- Educador de red: (actualizaciones de productos y servicios, derivaciones) contactmyrep@sentara.com
Dirección corporativa
(Consulte “Llevar a cabo negocios” a partir del 1 de julio para obtener esa información). actualizar con el nombre de sección corregido
Correo postal en EE. UU.
Sentara Health Plan, Inc.
PO Box 66189
Virginia Beach, VA 23466
Correo exprés
Sentara Health Plans, Inc.
1300 Sentara Park
Virginia Beach, VA 23464
Acreditación
No es necesario volver a acreditar a los proveedores existentes a raíz de la fusión. Los nuevos proveedores que deseen unirse a nuestra red iniciarán el proceso enviando un formulario de Solicitud de participación ubicado en nuestro sitio web.
Direcciones de correo electrónico
Todas las direcciones de correo electrónico terminan en “@sentara.com”
Kaiser Permanente
La información de los miembros de Kaiser Permanente no estará disponible en los portales seguros de Availity, Sentara Health Plans o Group Number VP. Los intentos de búsqueda de estos miembros generarán un mensaje que le informará al usuario que el miembro forma parte de la colaboración entre Sentara Health Plan y Kaiser Permanente.
Nombres nuevos de los planes de salud
| Medicare/D-SNP/C-SNP | |
| Medicare/D-SNP/C-SNPOriginal | undefinedNuevo |
| Medicare/D-SNP/C-SNP
Optima Medicare Value (HMO) | undefinedSentara Medicare Value (HMO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Medicare Prime (HMO) | undefinedSentara Medicare Prime (HMO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Medicare Savings (HMO) | undefinedSentara Medicare Savings (HMO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Medicare Salute (HMO) | undefinedSentara Medicare Salute (HMO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Medicare Engage – Diabetes and Heart (HMO C-SNP) | undefinedSentara Medicare Engage - Diabetes and Heart (HMO C-SNP) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Community Complete (HMO D-SNP) | undefinedSentara Community Complete (HMO D-SNP) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP N/A | undefinedSentara Community Complete Select (HMO D-SNP) – Plan nuevo |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Medicaid | |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Community Care | undefinedSentara Community Plan |
| Medicare/D-SNP/C-SNPComercial | |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Vantage | undefinedSentara Vantage (HMO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima POS | undefinedSentara POS |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Optima Plus (PPO) | undefinedSentara Plus (PPO) |
| Medicare/D-SNP/C-SNP Planes individuales y familiares de Optima Health | undefinedPlanes individuales y familiares de Sentara |
Unirse a la red:
Los grupos nuevos que se unan a la red se unirán en virtud de Sentara Health Plans y comenzarán por enviar una solicitud de participación que se encuentra en el sitio web.
Si está interesado en unirse a la red de servicios de apoyo a largo plazo (long-term support services, LTSS), comuníquese con Centipede para obtener información adicional.
Para unirse a nuestra red de LTSS
CENTIPEDE Health Network
Teléfono: (855) 359-5391
Fax: (866) 421-4135
Correo electrónico: joincentipede@heops.com
Acreditación de CENTIPEDE
CENTIPEDE Health
P.O. Box 291707 Nashville, TN 37229
Proveedores de instalaciones y auxiliares: Contacte a gestión de redes al (877) 865-9075 para consultar sobre el proceso de contratación.
Para agregar un nuevo proveedor a un consultorio, envíe un formulario de actualización de proveedores. Revise los requisitos de acreditación de los proveedores antes de completar su presentación.
Medicare/DSNP
A partir del 31 de diciembre de 2023, el plan contratado por CMS, Virginia Premier Advantage Elite (HMO D-SNP), finalizará. Todos los miembros del plan Virginia Premier Advantage Elite se inscribirán automáticamente en el plan Sentara Community Complete (HMO D-SNP), antes conocido como Optima Community Complete. Esto significa:
- Todos los términos relacionados con Virginia Premier ya no forman parte del acuerdo del proveedor.
- El acuerdo del proveedor enmendado y reformulado se aplica a todos los miembros de Sentara Health Plan, independientemente de su membresía histórica con Virginia Premier.
- Los exmiembros de Virginia Premier DSNP continuarán siendo atendidos en el programa que ahora se conoce como Sentara Community Complete Select (HMO D-SNP).
- Los miembros afectados recibirán nuevas tarjetas de membresía antes de enero de 2024. Los miembros también recibirán una nueva identificación de miembro.
Permanecer informado
Seguirá recibiendo el boletín informativo de noticias para proveedores por correo electrónico. Las ediciones actuales y anteriores de las noticias para proveedores están disponibles en línea por un tiempo limitado.
Verificación de elegibilidad con el DMAS
A partir del 1 de enero de 2024, al determinar la elegibilidad a través del portal para proveedores del DMAS, los miembros de Sentara Health Plan serán identificados bajo Sentara Community Plan.
Para las fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2024, los miembros serán identificados bajo Optima Health u Optima (anteriormente Virginia Premier).
(Agregado el 1/23/24)
Al verificar la elegibilidad para las fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2024, haga su selección según las identificaciones de proveedores que se enumeran a continuación:
- Identificación de proveedores de MLTSS de VPHP: 0247726240
- Identificación de proveedores de MED 4 de VPHP: 0562425717
- Identificación de proveedores de OFC de OHP: 0562427754
- Identificación de proveedores de OHCC de OHP: 0247719971
Estas identificaciones de proveedores se encuentran justo al lado del nombre del plan cuando se visualizan en el portal del DMAS. Para las fechas de servicio posteriores al 1 de enero de 2024, seleccione Sentara Community Plan.
Tarjetas de identificación de miembro
Notas importantes:
- Los números de identificación de los miembros cambiarán.
- Las tarjetas de identificación de miembro del número de grupo VP de Optima Health han sido descontinuadas.
Medicaid
Medicare
Comercial
Medicare/DSNP
A partir del 31 de diciembre de 2023, el plan contratado por CMS, Virginia Premier Advantage Elite (HMO D-SNP), finalizará. Todos los miembros del plan Virginia Premier Advantage Elite se inscribirán automáticamente en el plan Sentara Community Complete (HMO D-SNP). El plan Sentara Community Complete cambió de nombre a Optima Community Complete. Esto significa:
- Todos los términos relacionados con Virginia Premier ya no forman parte del acuerdo del proveedor.
- El acuerdo del proveedor enmendado y reformulado se aplica a todos los miembros de Sentara Health Plan, independientemente de su membresía histórica con Virginia Premier.
- Los exmiembros de Virginia Premier DSNP continuarán siendo atendidos en el programa que ahora se conoce como Sentara Community Complete Select (HMO D-SNP).
- Los miembros afectados recibirán nuevas tarjetas de membresía antes de enero de 2024. Los miembros también recibirán una nueva identificación de miembro.