Como miembro de Sentara Health Plans, tiene derecho a todos los beneficios cubiertos; sin embargo, debe saber cómo funciona el plan de salud, seguir los procedimientos adecuados y usar la red adecuada (es decir, médicos del plan, hospitales, proveedores de salud mental y otros especialistas del plan que participan en Sentara Health Plans).
Los miembros de Sentara Health Plans tienen derecho a:
Atención oportuna y de calidad:
- Acceso a información médica protegida (Protected Health Information, PHI), registros médicos, médicos y otros profesionales de la salud; y derivaciones/referidos a especialistas cuando sea médicamente necesario.
- Continuidad de la atención y saber con anticipación el momento y el lugar de una cita, así como los médicos y otros profesionales de la salud que brindan atención.
- Recibir la atención médica necesaria para el diagnóstico y tratamiento adecuados de cualquier enfermedad o lesión cubierta.
- Participar con los médicos y profesionales de atención médica en los siguientes pasos:
- Hablar sobre su diagnóstico, el pronóstico de la enfermedad y las instrucciones requeridas para la atención de seguimiento
- Comprender los problemas de salud y ayudar a desarrollar objetivos de tratamiento acordados mutuamente
- Tomar decisiones con respecto a su atención médica y planificación del tratamiento
- Comentar de manera sincera las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para su enfermedad independientemente del costo o la cobertura de beneficios
-
E
- l derecho a afirmar que todos los profesionales, proveedores y empleados que toman decisiones de gestión de la utilización:
- Toman decisiones sobre la base de la idoneidad de la atención, los servicios y la existencia de cobertura
- No reciben recompensas por emitir denegaciones médicas de cobertura
- No alientan las decisiones que derivan en una subutilización a través de incentivos financieros
Tratamiento con dignidad y respeto. Los miembros:
- Serán tratados con respeto, dignidad, compasión y contarán con derecho a la privacidad.
- Ejercerán estos derechos sin importar su raza, capacidad física o mental, origen étnico, género, orientación sexual, credo, edad, religión o nacionalidad, sus antecedentes culturales o educativos, su situación económica o estado de salud, su dominio del inglés, sus habilidades de lectura o la fuente de pago para su atención. Esperarán que tanto el plan como los médicos contratados cumplan con este derecho.
- Esperarán la protección de toda la información oral, escrita y electrónica en todo el plan, y la información para los patrocinadores y empleadores del plan.
- Extenderán sus derechos a cualquier persona que pueda tener la responsabilidad legal de tomar decisiones en nombre del miembro con respecto a la atención médica.
- Estarán libres de cualquier tipo de restricción o aislamiento utilizado como medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.
- Podrán rechazar el tratamiento o negarse a firmar un formulario de consentimiento si el miembro considera que no comprende claramente su propósito o podrán tachar cualquier parte del formulario que no deseen que se aplique a su atención o cambiar de opinión sobre cualquier tratamiento para el que hayan dado su consentimiento previamente y serán informados de las consecuencias médicas de esta acción.
Recibir información del plan de salud. Los miembros:
- Recibirán información sobre su plan de salud, sus servicios, sus médicos, otros profesionales de atención médica, centros, directrices clínicas y declaraciones de derechos y responsabilidades de los miembros; y sobre la recopilación, el uso y la divulgación de información médica protegida (Protected Health Information, PHI).
- Conocerán el nombre, título y organización a la que pertenecen los médicos, enfermeros u otros profesionales de la salud que brindan atención.
- Recibirán información sobre medicamentos (qué son, cómo administrarlos y los posibles efectos secundarios) e información sobre beneficios de farmacia (fecha de entrada en vigencia del cambio en el vademécum, nuevos medicamentos disponibles o medicamentos retirados del mercado).
- Recibirán información clara sobre los beneficios y las exclusiones de su póliza, cómo se toman o autorizan las decisiones de tratamiento médico por parte del plan de salud o los grupos médicos contratados, la estructura de pago y el derecho a aprobar la divulgación de información.
- Serán informados si un profesional propone participar en una experimentación que afecte la atención o el tratamiento. El miembro puede tener derecho a negarse a participar en dicha investigación.
- Recibirán información sobre las políticas relacionadas con las directivas anticipadas (testamentos en vida) según lo exigen las leyes estatales y federales.
Los miembros resuelven problemas de manera oportuna al
- Hacer preguntas, inquietudes o quejas a un especialista de servicio al cliente sin discriminación y esperan que los problemas se examinen de manera justa y se aborden de manera adecuada.
- Expresar inquietudes o quejas a Sentara Health Plans sobre su plan de salud, si la atención proporcionada fue inadecuada o consideran que sus derechos se han visto comprometidos. Esto incluye el derecho a apelar una acción o denegación y el proceso involucrado.
- Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros del plan de salud.
Responsabilidades de los miembros
Los miembros de Sentara Health Plans, además de sus derechos, los suscriptores y sus dependientes inscritos tienen las siguientes responsabilidades:
- Identificarse a sí mismos y a sus familiares como inscritos en Sentara Health Plans y presentar sus tarjetas de identificación al solicitar servicios de atención médica.
- Llegar a tiempo a las citas y comunicarse con el médico u otro personal de atención médica de inmediato si hay necesidad de cancelar o si van a llegar tarde a una cita. Si el médico, otro personal de atención médica o centro tienen una política que evalúa los cargos por cancelaciones tardías o por “no presentarse”, el miembro será responsable de dichos cargos.
- Proporcionar información sobre su salud a médicos y otros profesionales de la salud para que puedan brindar la atención médica adecuada.
- Participar activamente y comprender la mejora de sus afecciones de salud siguiendo los planes y las instrucciones para los objetivos de atención y tratamiento que acordaron con el médico o profesional de la salud.
- Actuar de manera que respalde la atención proporcionada a otros pacientes y el funcionamiento general del consultorio o centro.
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Revisar el manual para empleados y la documentación del plan:
- Asegurarse de que los servicios estén cubiertos por el plan
- Aprobar la divulgación de información y tener los servicios debidamente autorizados antes de recibir atención médica
- Seguir los procedimientos adecuados para enfermedades antes y después del horario de atención, y
- Materiales relacionados con los beneficios de salud (p. ej., temas de gestión de utilización) y educar a otros familiares cubiertos
- Aceptar la responsabilidad financiera por cualquier copago o coseguro asociado con los servicios recibidos mientras se encuentra bajo el cuidado de un médico u otro profesional de la salud o mientras se encuentra como paciente en un centro.
- Comunicarse con Sentara Health Plans si tiene inquietudes o si considera que sus derechos se han visto comprometidos.
Si tiene preguntas o inquietudes o necesita información adicional, visite sentarahealthplans.com o comuníquese con Servicios para Miembros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Hay disponibles servicios de TDD/TTY y asistencia en otros idiomas.