Sentara Medicare Rx (PDP)

Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio de Asistencia de Farmacia al 1-866-603-7514 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si se entera de que Sentara Medicare Rx no cubre su fármaco, tiene dos opciones:

• Puede solicitar una lista de fármacos similares cubiertos por Sentara Medicare Rx. Muéstrele esa lista a su médico para analizar opciones alternativas.
• Puede solicitar a Sentara Medicare Rx que haga una excepción y cubra su fármaco. Consulte a continuación para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

• Puede solicitar a Sentara Medicare Rx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
• Puede solicitarnos que cubramos un fármaco incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este fármaco estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el fármaco a un nivel de costo compartido más bajo.
• Puede solicitarnos que cubramos un fármaco del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el importe que debe pagar por su fármaco.
• Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o los límites de cobertura de su fármaco. Por ejemplo, para ciertos fármacos, Sentara Medicare Rx limita la cantidad que cubrimos. Si su fármaco tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a este y cubramos una cantidad mayor.

En general, Sentara Medicare Rx solo aprueba una solicitud de excepción si los fármacos alternativos están incluidos en el formulario del plan, o si el fármaco de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Usted o el profesional que receta deben comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción a restricción de formulario, nivel o utilización. Cuando usted o el profesional que receta solicitan una excepción de restricción de nivel o utilización de formulario, debe presentar una declaración del profesional que receta o del médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional que receta. Usted o el profesional que receta pueden solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se otorga su solicitud de aceleración, debemos comunicarle una decisión a más tardar 24 horas después de que obtengamos una declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura

Quejas (reclamos)

Un reclamo es una queja y no implica una solicitud de pago, de autorización de servicios o de apelación de servicios denegados por Sentara Medicare Rx. Por ejemplo, podría presentar un reclamo si:

• No está satisfecho con la calidad de la atención, por ejemplo, la atención que recibió en un hospital.
• Piensa que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información de usted que es confidencial.
• Un proveedor o personal de atención médica fue grosero o irrespetuoso con usted.
• El personal de Sentara Health lo trató mal.
• Piensa que lo están quitando del plan.
• No puede acceder físicamente a los servicios y centros de atención médica en el consultorio de un médico o proveedor.
• Tiene problemas para conseguir una cita o estuvo/está esperando demasiado para conseguirla.
• Cree que la clínica, el hospital o el consultorio del médico no están limpios.
• Su médico o proveedor no le proporciona un intérprete durante su cita.
• Cree que no le enviamos una notificación o carta que debería haber recibido.
• Cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos para tomar una decisión de cobertura o responder a su apelación.

Cómo presentar una queja (reclamo)

• Contacte al Servicio de Asistencia de Farmacia al 1-800-927-6048 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, dentro de los 60 días de ocurrido el incidente. Si llama, un representante intentará resolver su queja por teléfono. Es posible que le soliciten información adicional para que puedan investigar su problema. Si no podemos resolver su queja por teléfono, se iniciará un proceso formal.
• También puede enviarnos su queja por escrito. Si presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito:

Express Scripts

Attn: Medicare Appeals

P.O. Box 66.588

St. Louis, MO 63166-6588

• Número de fax para reclamos y apelaciones: 1-877-251-5896

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su afección médica requiere que respondamos rápidamente, lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora se produce en su beneficio o si solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) en responder a su queja.
• Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su queja, se lo comunicaremos y le daremos nuestros motivos. Responderemos si estamos de acuerdo o no con la queja.

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura

Puede pedirle a alguien que lo ayude a presentar una queja, solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Si no tiene a alguien que tenga un poder notarial permanente, como un tutor designado por un tribunal o un apoderado de atención médica, puede designar a un representante, que puede ser un familiar, amigo, defensor o abogado. Para designar a un representante, complete el formulario de Medicare a continuación o escriba una carta con la misma información de este formulario. 

Formulario de nombramiento de representante en CMS.gov

Envíe el formulario o la carta junto con los documentos legales (poder notarial o documentación de tutor designado por un tribunal o apoderado de atención médica) con el formulario completado para iniciar el proceso que corresponda a continuación (consulte las secciones sobre quejas, decisiones de cobertura y apelación).

El médico que lo trata puede presentar una queja, solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación en su nombre sin tener que ser designado como su representante.

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en la farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan nuestra parte del costo de su fármaco recetado cubierto. Según su beneficio de fármacos recetados, es posible que deba pagar el costo compartido de la farmacia. Si no tiene su tarjeta de identificación del plan con usted cuando surta su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total de la receta cuando la retire. Luego puede solicitarnos que le paguemos nuestra parte. Si no puede pagar el fármaco, comuníquese con el Servicio de Asistencia de Farmacia de inmediato.

Para saber cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero, complete el Formulario de reembolso de fármacos recetados para miembros o contacte al Servicio de Asistencia de Farmacia al 1-866-603-7514 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Formulario de reembolso de fármacos recetados para miembros

Sí, la entrega a domicilio de Express Scripts Pharmacy es una manera conveniente y rentable de pedir un suministro de hasta 90 días de su medicamento de largo plazo.

• Conveniente: Sus medicamentos de largo plazo se enviarán a su hogar, oficina u otro lugar de su elección.
• Rentable: El envío estándar no tiene cargo adicional para usted y puede ahorrar dinero cuando pide un suministro para 90 días de sus medicamentos para entrega a domicilio.

Cómo usar la entrega a domicilio a través de Express Scripts Pharmacy

Pídale a su médico que le recete un suministro para 90 días de su medicamento de largo plazo. Una vez que tenga su receta, complete un formulario de pedido. Escriba su identificación de miembro y el nombre y la fecha de nacimiento del paciente en el reverso de cada receta.

Puede comenzar a obtener su receta nueva o existente de las siguientes maneras:

• Enviar el formulario, la(s) receta(s) y el copago por correo postal a:

Express Scripts Pharmacy
P.O. Box 66.577
St. Louis, MO 63166-6577.

• Visitar nuestro sitio web: sentarahealthplans.com/members.
• Llamar a Express Scripts Pharmacy al 1-855-388-0354 (TTY: 711).

Su médico también puede solicitar una receta para usted llamando al número indicado antes o enviando su receta por fax al 1-888-327-9791. Para que sea legalmente válido, el fax debe provenir del consultorio del médico. Se aplican todas las leyes estatales.

Recibirá su pedido dentro de los 14 días a partir del momento en que Express Scripts Pharmacy reciba su(s) receta(s). Si no recibe su pedido dentro de los 14 días, contacte a Express Scripts Pharmacy al número gratuito 1-866-388-0354.

¿Necesita su medicamento de inmediato? Pídale a su médico dos recetas. La primera se puede llevar a su farmacia local y la segunda se puede enviar a Express Scripts Pharmacy.

Entrega a domicilio de Express Scripts: formulario de pedido de fármacos recetados

Para obtener más información acerca de si califica para el subsidio por bajos ingresos, visite CMS.gov

Mejores resultados terapéuticos para los miembros con múltiples afecciones

Nuestro Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (Medication Therapy Management Program, MTMP) se centra en mejorar los resultados terapéuticos para los miembros de la Parte D de Medicare. Este programa es administrado por Express Scripts, nuestro administrador de beneficios de farmacia. Los miembros de Sentara Medicare Rx pueden participar en este programa sin costo alguno. No hay cambios en los beneficios del seguro, los copagos/coseguros, la cobertura de fármacos recetados ni los médicos o las farmacias disponibles mientras participa en este programa.

Para calificar para el MTMP, un miembro debe cumplir con todos los siguientes criterios:

• los miembros deben haber surtido ocho (8) o más medicamentos de la Parte D para enfermedades crónicas; y
• los miembros deben tener al menos tres (3) de las siguientes afecciones crónicas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), depresión, diabetes, dislipidemia, VIH/sida, hipertensión, osteoporosis o artritis reumatoide; y
• es posible que los miembros incurran en un gasto anual igual o superior a $5,330 para 2024 por todos los medicamentos cubiertos de la Parte D para enfermedades crónicas. O
• Están en un programa de administración de fármacos para ayudar a controlar mejor y de manera segura los medicamentos como opioides y benzodiacepinas.

El éxito de nuestro MTMP se basa en nuestra experiencia comprobada de uso de una amplia gama de servicios diseñados para ayudar a los miembros con múltiples afecciones de las siguientes maneras:

• Asegurar que tomen sus medicamentos correctamente
• Mejorar el cumplimiento de la toma de medicamentos
• Detectar usos o combinaciones de medicamentos potencialmente perjudiciales
• Educar a los miembros y proveedores de atención médica

Nuestros programas están basados en evidencia, pueden integrar datos médicos y de farmacia, cuando estén disponibles, y se basan en múltiples medidas que demuestran resultados clínicos positivos para miembros como usted. Los farmacéuticos, médicos y doctores desarrollan, administran y evalúan los programas para determinar su eficacia.

Las consultas individuales entre nuestros médicos y los miembros también son una parte importante de nuestro MTMP. Estas consultas garantizan que los miembros tomen sus medicamentos según lo indicado por su proveedor de atención médica.

Revisión integral de medicamentos (comprehensive medication review, CMR)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) requieren que todos los patrocinadores de la Parte D ofrezcan una CMR interactiva en persona a todos los miembros elegibles para MTM como parte del MTMP. Si cumple con los criterios descritos anteriormente, recibirá un correo de inscripción en el MTMP o una llamada telefónica que ofrece nuestros servicios de CMR. Una CMR es una revisión de los medicamentos de un miembro (incluidos los medicamentos recetados, de venta libre, los tratamientos a base de hierbas y los suplementos alimenticios) que tiene como objetivo ayudar a evaluar el tratamiento con medicamentos y optimizar los resultados. Además, los miembros elegibles para MTMP se incluirán en programas trimestrales de revisión de medicamentos dirigidos (Targeted Medication Review, TMR) que evalúan los perfiles de medicamentos para la interacción de medicamentos y tratamientos duplicados en los que los médicos que les recetan medicamentos a los miembros pueden recibir un informe específico para los miembros.

La revisión completa de medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) incluye tres componentes:

1. Revisión de medicamentos para evaluar el uso e identificar problemas relacionados con los ellos. Un proveedor calificado puede realizar esto de persona a persona o “detrás de escena” o usar algoritmos clínicos computarizados.
2. Un proveedor calificado realiza una consulta interactiva de persona a persona, al menos una vez al año, a todos los miembros elegibles para MTM.
3. Se redacta un resumen individualizado de la consulta del miembro, que incluye, entre otros, una lista personal de medicamentos (Personal Medication List, PML), una lista de medicamentos conciliada, un plan de acción y recomendaciones para el monitoreo, la educación o el autocontrol.

Lista personal de medicamentos

Sentara Health Plans ha celebrado un contrato con Express Scripts para brindar servicios de MTM a los miembros elegibles. Si desea obtener más información o no desea participar en el programa, llame al Departamento de MTM de Express Scripts al 1-844-866-3730 (TTY: 711), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 7:00 p. m., hora estándar del centro.

La Declaración de derechos y responsabilidades de los miembros garantiza que todos los miembros sean tratados de conformidad con la misión, las metas y los objetivos del plan de salud. También garantiza que los miembros estén al tanto de sus obligaciones y responsabilidades al inscribirse en el plan de salud, durante toda su membresía en este y al final de su inscripción.

Cuando se inscribe en nuestro plan como nuevo miembro, es posible que esté tomando fármacos que no están en nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Debe hablar con su médico para determinar qué es lo mejor para su atención. Durante los primeros 90 días de su nueva membresía, Sentara Medicare puede proporcionar un suministro temporal de un fármaco que no está en nuestro formulario o que tiene restricciones. Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un año a otro, le proporcionaremos un suministro de resurtido temporal para el fármaco durante los primeros 90 días del nuevo año del plan.

Proporcionaremos un suministro temporal para 30 días (a menos que la receta sea emitida para menos días) cuando un miembro nuevo o actual vaya a una farmacia de la red para un fármaco de la Parte D que no está en nuestro formulario o que está sujeto a restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Solo puede recibir un suministro temporal para 30 días como parte de nuestro proceso de transición. Después de recibir el suministro temporal para 30 días, le enviaremos un aviso por escrito en el que le explicaremos los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo consultar a sus médicos si debe cambiar a un fármaco que cubrimos.

Para los miembros de un centro de atención a largo plazo (como un asilo de ancianos)

Si un nuevo miembro es residente de un centro de atención a largo plazo (como un asilo de ancianos), cubriremos un suministro de transición temporal (a menos que tenga una receta para menos días). El primer suministro será para un máximo de 98 días o menos si su receta es para menos días. Si es necesario, cubriremos más de un resurtido de estos fármacos durante los primeros 90 días en que un nuevo miembro esté inscrito en nuestro plan, cuando ese miembro sea residente de un centro de atención a largo plazo. Si un nuevo miembro, que es residente de un centro de atención a largo plazo y ha estado inscrito en nuestro plan durante más de 90 días, necesita un fármaco que no está en nuestro formulario o está sujeto a otras restricciones, como terapia escalonada o límites de dosis, cubriremos un suministro de emergencia temporal para 34 días de ese fármaco (a menos que la receta sea por menos días) mientras el nuevo miembro busca una excepción del formulario. Esto es adicional al suministro de transición inicial proporcionado.

Si un miembro actual hace la transición a un nivel de atención diferente, cubriremos un suministro de transición temporal para 34 días (a menos que tenga una receta para menos días) y cubriremos más de un resurtido durante los primeros 90 días si el miembro hace la transición a un centro de atención a largo plazo. Si la transición se realiza fuera de un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que la receta sea para menos días) cuando el miembro vaya a una farmacia de la red (y el fármaco sea un “fármaco de la Parte D”). Después de cubrir el suministro temporal para 30 días, no solemos volver a pagar estos fármacos como parte de nuestra política de transición. Le enviaremos un aviso por escrito después de que cubramos su suministro temporal. Este aviso le explicará los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo consultar a su médico para decidir si debe cambiar a un fármaco adecuado que cubramos.