Sus derechos y responsabilidades como miembro de Optima Medicare Rx (PDP)

Para que le brindemos información de una manera que sea conveniente para usted, llame a servicios para miembros.

Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación gratuitos disponibles para responder preguntas de miembros discapacitados y que no hablan inglés. También podemos brindarle información en braille, en letra grande u otros formatos alternativos sin costo, si la necesita. Tenemos la obligación de otorgarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para que le brindemos información de una manera que sea conveniente para usted, llame a servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles de su zona.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan en un formato accesible y adecuado para usted, presente un reclamo ante el coordinador de la sección 1557 de Optima Health, PO Box 66189, Virginia Beach, Virginia 23466, llame al 1-844-801-3779 o envíe un correo electrónico a www.languagehelp@sentara.com. También puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se incluye en esta evidencia de cobertura o en este correo, o puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información adicional.

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener sus recetas o resurtidos en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras prolongadas. Si cree que no recibe sus fármacos de la Parte D dentro de un período razonable, llame a Servicios para Miembros.

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y su información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como su historia clínica y otra información médica y de salud.
• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se usa su información médica. Le enviamos un aviso por escrito, denominado “Aviso de prácticas de privacidad”, que informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

• Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros.
• En la mayoría de las situaciones, si damos su información médica a alguien que no le brinda atención o no paga su atención, primero debemos obtener su permiso por escrito. Usted o alguien a quien usted le haya otorgado facultades legales para tomar decisiones por usted puede otorgar su permiso por escrito.
• Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener primero su permiso por escrito. La ley exige o permite estas excepciones.
  • Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información médica a entidades gubernamentales que controlan la calidad de la atención.
  • Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos brindarle a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus fármacos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se realizará de conformidad con las leyes y reglamentaciones federales.

Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otras personas.

Tiene derecho a ver su historia clínica que se conserva en el plan y a obtener una copia de sus registros. Tenemos permitido cobrarle un cargo por hacer copias. También tiene derecho a solicitarnos que incorporemos información o realicemos correcciones en su historia clínica. Si nos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a los Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Como miembro de Optima Medicare Rx (PDP), tiene derecho a que le proporcionemos varios tipos de información.

Tiene derecho a obtener información de parte nuestra de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas además del inglés y en letra grande u otros formatos alternativos.

Si desea obtener alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para Miembros.

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones realizadas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluida la manera en que los miembros del plan la calificaron y cómo se compara con otros planes de fármacos recetados de Medicare.
• Información sobre las farmacias de nuestra red.
  • Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de parte nuestra sobre las farmacias de nuestra red.
  • Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el directorio de farmacias de Optima Medicare Rx (PDP).
  • Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros o visitar nuestro sitio web en OptimaHealth.com/cos.
• Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usar su cobertura.
  • Para obtener los detalles de su cobertura de fármacos recetados de la Parte D, los capítulos 3 y 4 de su evidencia de cobertura y la lista de fármacos cubiertos (vademécum) del plan. Estos capítulos, junto con la lista de fármacos cubiertos (vademécum), le indican qué fármacos están cubiertos y le explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura de ciertos fármacos.
  • Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame a Servicios para Miembros.
• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.
  • Si un fármaco de la Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación incluso si recibió el fármaco de una farmacia fuera de la red.
  • Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué fármaco de la Parte D está cubierto para usted, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión presentando una apelación.
  • Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo de un fármaco recetado de la Parte D, llame a Servicios para Miembros.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede hacer lo siguiente:

• Completar un formulario escrito para darle a alguien la facultad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez no puede tomar decisiones por sí mismo.
• Otorgue a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que manejen su atención médica si no puede tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones con anticipación en estas situaciones se denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea usar una “directiva anticipada” para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente:

• Obtener el formulario. Si desea tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario a través de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de oficina. A veces, puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que brindan información a las personas sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios para Miembros para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
• Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a confeccionarlo.
• Entregar copias a las personas correspondientes. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted nombre en el formulario para que tome decisiones por usted si usted no puede hacerlo. También es recomendable entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo hospitalizarán y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital.

• Si lo internan en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo tiene con usted.
• Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que usted decide si desea completar una directiva anticipada (incluso si desea firmar una si está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarse a brindarle atención ni discriminarlo en función de si firmó o no una directiva anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una directiva anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las instrucciones que esta contiene, puede presentar una queja ante la entidad de su estado específico. La información de contacto se puede encontrar en el “Anexo A” de su evidencia de cobertura.

Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado.

Si tiene problemas o inquietudes sobre sus servicios o atención cubiertos, comuníquese con Servicios para Miembros. Le brindarán detalles sobre cómo abordar todo tipo de problemas y quejas. Lo que debe hacer para hacer un seguimiento de un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga —solicitar una decisión de cobertura, realizar una apelación o presentar una queja— debemos tratarlo de manera justa.

Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan anteriormente. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros.

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si cree que lo han tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de otro tema?

• Si cree que se lo ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para afrontar el problema que tiene:
• Puede llamar a Servicios para Miembros.
• Puede llamar al programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, la sección 3 del capítulo 2 de su evidencia de cobertura puede brindarle más información.
• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

• Puede llamar a Servicios para Miembros.
• Puede llamar al programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, la sección 3 del capítulo 2 de su evidencia de cobertura puede brindarle más información.
• Puede comunicarse con Medicare.
• Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf).
• O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan.

¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación, se indican las medidas que debe tomar como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros. Estamos aquí para ayudar.

• Conozca sus medicamentos cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener estos medicamentos cubiertos. Use este folleto de evidencia de cobertura para conocer qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus fármacos cubiertos.
  • Los capítulos 3 y 4 de su evidencia de cobertura brindan detalles sobre su cobertura para los fármacos recetados de la Parte D.
• Si tiene otra cobertura de fármacos recetados además de nuestro plan, debe informarnos. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
  • Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté usando toda su cobertura en combinación cuando obtenga sus fármacos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios”, porque implica coordinar los beneficios de fármacos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de fármacos disponible para usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el capítulo 1, sección 10 de su evidencia de cobertura).
• Dígale a su médico y farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtenga sus fármacos recetados de la Parte D.
• Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarlo al brindarles información, hacer preguntas y continuar con su atención.
  • Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención, obtenga toda la información que pueda sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.
  • Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los fármacos que está usando, incluidos los fármacos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
  • Si tiene alguna pregunta, no deje de consultar. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben brindarle explicaciones de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.
• Pagar lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
  • Debe pagar las primas de su plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.
  • Para la mayoría de sus fármacos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando obtenga el fármaco. Esto será un copago (un importe fijo) O un coseguro (un porcentaje del costo total). El capítulo 4 de su evidencia de cobertura le informa lo que debe pagar por sus fármacos recetados de la Parte D.
  • Si recibe algún fármaco que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.
    • Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un fármaco, puede presentar una apelación. Consulte el capítulo 7 de su evidencia de cobertura para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
  • Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para seguir siendo miembro del plan.
  • Si debe pagar el importe adicional de la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar el importe adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.
• Informarnos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
  • Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Podemos ayudarlo a determinar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si abandona nuestra área de servicio, tendrá un período de inscripción especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.
  • Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todas maneras necesitamos saberlo para poder mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.
  • Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Railroad Retirement Board). Puede encontrar números de teléfono e información de contacto para estas organizaciones en el capítulo 2 de su evidencia de cobertura.
• Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.
  • Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el capítulo 2 de su evidencia de cobertura.