Solicitudes | Empleadores | Sentara Health Plans

Solicitudes de inscripción de BusinessEDGE® 5-250

BusinessEDGE® Enrollment Application 5-250 Member 2024
PDF, 791 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 791 KBÚltima actualización: 07/10/2024
BusinessEDGE® Enrollment Application 5-250 Member 2024 (en Español)
PDF, 481 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 481 KBÚltima actualización: 07/10/2024

Solicitudes de inscripción (grupo pequeño 1-50)

Solo use estos archivos para entre 1 y 50 empleados (nuevas contrataciones, renovaciones)

Small Group Enrollment Application 1-50 Member 2024
PDF, 422 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 422 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Small Group Enrollment Application 1-50 Member 2024 (en Español)
PDF, 361 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 361 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Small Group Enrollment Application 1-50 Member 2023
PDF, 460 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 460 KBÚltima actualización: 05/29/2024

Solicitudes de inscripción (mercado mediano 51-150 elegible)

Mid-Market Enrollment Application 51-150 Member 2024
PDF, 406 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 406 KBÚltima actualización: 07/10/2024
Enrollment Application 51-150 Member 2024 (en Español)
PDF, 349 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 349 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Mid-Market Enrollment Application 51-150 Member 2023
PDF, 424 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 424 KBÚltima actualización: 07/10/2024

Solicitudes de inscripción de grupo de empleador (grupo pequeño y mercado mediano)

2024 Small Group Employer Application
PDF, 311 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 311 KBÚltima actualización: 05/29/2024
2023 Employer Group Application
PDF, 294 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 294 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Enrollment Application Small/Mid Group Medical History Form
PDF, 271 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 271 KBÚltima actualización: 07/10/2024
HSA Enrollment Form
PDF, 96 KBÚltima actualización: 06/14/2023
PDF, 96 KBÚltima actualización: 06/14/2023
Enrollment Application Mid Group Health Questionnaire
PDF, 290 KBÚltima actualización: 08/05/2024
PDF, 290 KBÚltima actualización: 08/05/2024
Open Enrollment Spreadsheet
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
1099 Eligibility and Attestation Form
PDF, 79 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 79 KBÚltima actualización: 05/29/2024

Solicitudes de inscripción de grupo de empleador (grupo grande)

2024 Mid Market Group Application
PDF, 284 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 284 KBÚltima actualización: 05/29/2024

Solicitudes de inscripción (grupo grande)

Large Group Combined Enrollment Application Member 2024
PDF, 344 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 344 KBÚltima actualización: 07/10/2024
Large Group Combined Enrollment Application Member 2024 (en español)
PDF, 291 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 291 KBÚltima actualización: 07/10/2024
Large Group Combined Enrollment Application Member 2023
PDF, 357 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 357 KBÚltima actualización: 07/10/2024
Self Funded Member Enrollment Application
PDF, 1016 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 1016 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Open Enrollment Spreadsheet
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024

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