Prácticas de información de seguros
Entendemos que la información médica sobre usted y su salud es personal y estamos comprometidos a protegerla. Usamos información sobre usted para administrar sus beneficios, procesar sus reclamaciones, proporcionar programas de educación y manejo de enfermedades, coordinar sus beneficios con otras compañías de seguros, crear informes e investigaciones para promover la calidad de la atención y otras transacciones relacionadas con la prestación de su cobertura de atención médica y la de sus dependientes.
La Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996 exige que los planes de salud protejan la confidencialidad de su información médica privada. Sentara Health Plans no usará ni divulgará información (“información personal de salud o PHI”) protegida por la Ley HIPAA, excepto según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones del plan de salud, o según lo permita o exija la ley, o según lo autorice usted. Puede encontrar una descripción completa de sus derechos en virtud de la Ley HIPAA en el Aviso de privacidad de Sentara Healthcare. Recibirá una copia del Aviso de privacidad requerido por la Ley HIPAA al momento de la inscripción.
La mancomunidad de Virginia también tiene leyes vigentes para proteger la privacidad de la información de seguro de nuestros miembros. No divulgaremos datos sobre usted a menos que usted lo haya autorizado o según lo permita o exija la ley. Recibirá una copia del Aviso de prácticas de información de seguros de Sentara Health Plans y una copia del Aviso de prácticas de información financiera de Sentara Health Plans al momento de la inscripción.
En virtud de la Ley HIPAA y la legislación de Virginia, usted tiene ciertos derechos para ver y copiar información médica sobre usted. Conforme a la Ley HIPAA, usted tiene derecho a solicitar un informe de ciertas divulgaciones de la información y, en determinadas circunstancias, modificar la información. Tiene derecho a presentar una queja ante Sentara Health Plans o ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. si cree que se han violado sus derechos en virtud de la Ley HIPAA.
Rechazar la cobertura de seguro de salud
Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de su otra cobertura o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción, es posible que pueda inscribirse usted y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, el nacimiento, la adopción o la entrega en adopción.
Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con el administrador de beneficios grupales de su empleador. También puede comunicarse con nosotros para obtener más información.
Certificado de cobertura acreditable
Un certificado de cobertura acreditable tiene como objetivo ayudarlo a usted y a sus dependientes en caso de que pierda o cambie la cobertura del plan de salud. Conforme a una ley federal conocida como Ley HIPAA, usted o sus dependientes pueden necesitar evidencia de cobertura para reducir un período de exclusión de afección preexistente en virtud de otro plan, para obtener una inscripción especial en otro plan o ciertos tipos de cobertura de salud individual aunque tenga problemas de salud. Cuando cambia la cobertura de atención médica o si usted o sus dependientes pierden la cobertura de un plan de salud, el patrocinador del plan generalmente debe proporcionar una certificación por escrito de cuánto tiempo estuvieron cubiertos usted y sus dependientes en virtud de ese plan. Usted o sus dependientes también pueden solicitar un certificado de cobertura acreditable si no se le proporciona uno automáticamente. Cuando se inscribe en un plan de Sentara Health Plans, le pedimos que incluya una copia de los certificados de cobertura acreditable para usted y sus dependientes, para que podamos asegurarnos de que reciba crédito para su cobertura anterior ante cualquier período de exclusión de afección preexistente en virtud de su plan de Sentara Health Plans. Si tiene alguna pregunta sobre cómo obtener un certificado de cobertura acreditable, comuníquese con nosotros.
Afecciones preexistentes y períodos de espera
Una afección preexistente es cualquier afección médica, que no sea el embarazo, para la cual se recomendó o recibió asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico dentro de un período de seis meses que finalizó en la fecha de entrada en vigencia de su póliza.
Si su plan tiene una exclusión de afección preexistente o un período de espera, no tendrá cobertura para esas afecciones preexistentes específicas durante un período de 12 meses. Puede recibir crédito para reducir o eliminar el período de espera por afección preexistente para cualquier cobertura acreditable si estaba cubierto continuamente por otro plan de salud con una interrupción de no más de 63 días en la cobertura.
Cobertura en caso de tener más de un plan
Si tiene cobertura de otro plan de salud, ese plan puede tener la responsabilidad principal de los gastos cubiertos que correspondan a usted o a los miembros de su familia. Sentara Health Plans utiliza reglas de orden de beneficios para determinar si se trata del plan primario o secundario. Por lo general, el plan que cubre a la persona como suscriptor paga primero. Si sus dependientes están cubiertos por más de un plan de atención médica, Sentara Health Plans tiene reglas basadas en la fecha de nacimiento del suscriptor, la duración de la cobertura y las obligaciones de custodia que determinan la responsabilidad primaria.
Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer
En virtud de la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, Sentara Health Plans proporciona beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía que se enumeran a continuación de una manera que se determina en consulta con el médico tratante y la miembro:
- Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó la mastectomía
- Cirugía y reconstrucción de la otra mama para generar una apariencia simétrica
- Prótesis y cualquier complicación física que surja como consecuencia de la mastectomía, incluido el linfedema
La cobertura de los beneficios de reconstrucción mamaria está sujeta a deducibles, copagos o coseguros consistentes con los establecidos para otros beneficios en virtud de su plan de salud.