Queremos ayudarlo a comprender el seguro médico para que pueda aprovechar al máximo su plan de salud.
Si necesita ayuda con la terminología y la jerga del seguro médico, consulte la información a continuación para obtener definiciones de términos, abreviaturas y siglas importantes del seguro médico.
Organización de atención responsable (Accountable Care Organization, ACO): una organización, compuesta por una red de proveedores de atención médica que coordinan la atención de los pacientes y brindan la gama completa de servicios de atención médica para los pacientes.
Acreditación: certificación por parte de una organización de acreditación no gubernamental de que un determinado proveedor de atención médica cumple con los estándares de esa organización.
Período de acumulación: un período específico durante el cual un empleado cubierto debe acumular gastos elegibles para alcanzar el importe del deducible del plan.
Actuarial: se refiere a los cálculos estadísticos que se utilizan para determinar las tarifas y primas aseguradas en función de las proyecciones de utilización y costos para una población definida.
Valor actuarial: el porcentaje de los costos de los beneficios que la aseguradora de salud espera pagar por un plan de salud. Está basado en un promedio para una población o área, y puede no necesariamente reflejar el costo compartido real.
Crédito fiscal anticipado para la prima (Advanced Premium Tax Credit, APTC): crédito fiscal para personas que compran un plan de salud a través del mercado de seguros médicos y tienen un ingreso de entre el 100 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza. También conocido como subsidio.
Ley de Cuidado de Atención Médica a Bajo Precio: Consulte “Ley de Protección del Paciente y Atención Médica a Bajo Precio”.
Deducible para todas las cláusulas: aplicación de un deducible en virtud de un plan de atención médica a todos los gastos cubiertos en los que incurre una persona como resultado de la misma causa o de causas relacionadas dentro de un período determinado.
Importe permitido: el importe máximo en el que está basado el pago para los servicios de atención médica cubiertos. Puede denominarse “gasto elegible”, “asignación de pago” o “tarifa negociada”. Si su proveedor cobra más que el importe permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Consulte Facturación del saldo.
Cargo permitido: el importe que la compañía de seguros pagará a un proveedor no participante según la región geográfica de ese proveedor.
Atención ambulatoria: servicios de atención médica prestados a personas que no pasan la noche en un centro de atención médica.
Servicios auxiliares: servicios hospitalarios que no incluyen servicios como alojamiento y comida, dieta, enfermería y suministros; algunos ejemplos son servicios de radiografía y laboratorio.
Apelación: una solicitud para que su compañía de seguro médico o plan de salud vuelva a revisar una decisión o un reclamo.
Cesión de beneficios: un procedimiento mediante el cual una persona autoriza el pago de cualquier beneficio permitido directamente al proveedor de atención médica.
Autorización: el proceso mediante el cual la atención médica o un servicio específico es aprobado por una fuente de reembolso de atención médica.
Facturación del saldo: la práctica de cobrar cargos completos que superen los importes reembolsables de la aseguradora, y luego facturar al paciente por esa parte de la factura que la aseguradora no cubre.
Programa de salud básico: un plan de salud creado por el estado, diseñado para cubrir a personas con ingresos entre el 133% y el 200% del nivel federal de pobreza que eligen no inscribirse en el mercado de seguros médicos y reciben un subsidio.
Paquete de beneficios: la lista de servicios cubiertos que ofrece una compañía de seguros a un grupo o persona.
Período de beneficios: período para la aplicación de deducibles, después del cual se debe volver a alcanzar un deducible.
Certificado por la junta: médicos u otros profesionales de la salud que han aprobado un examen impartido por una junta de especialidad médica y que han sido certificados por esa junta como especialistas en el tema en cuestión.
Puente: el mismo significado que el deducible, pero se utiliza como referencia cuando se analizan los planes de salud dirigidos por el consumidor.
Agente: un profesional de seguros autorizado que representa al comprador de seguros en la adquisición de la cobertura de seguro.
Plan de cafetería: un plan de beneficios corporativos en el que los empleados pueden elegir entre dos o más beneficios que consisten en efectivo y ciertos beneficios que califican. Los planes de cafetería también se denominan planes de beneficios flexibles, planes flexibles o Sección 125.
Plan del año calendario: un plan para un año calendario va del 1 de enero al 31 de diciembre. Los artículos como el deducible, el gasto máximo de bolsillo, etc., se restablecerán cada 1 de enero.
Capitación: un pago mensual por miembro a un proveedor que cubre los servicios contratados y se paga antes de la prestación del servicio. Esencialmente, un proveedor acepta proporcionar servicios específicos a los miembros de la HMO para este pago fijo predeterminado durante un período específico (por lo general, un año), sin importar cuántas veces el miembro use el servicio.
Transferencia: provisión en los planes médicos principales para evitar dos deducibles que se aplican a los gastos médicos cubiertos cuando los gastos se incurren hacia el final de un año calendario y la enfermedad o lesión continúa en el próximo año.
Cobertura catastrófica: un plan de salud con beneficios limitados, un deducible alto y una prima generalmente más baja. Está disponible para personas menores de 30 años y proporciona cobertura para enfermedades o lesiones imprevistas y costosas.
Centros de excelencia: una red de centros de atención médica seleccionados para servicios específicos según criterios como experiencia, resultados, eficiencia y efectividad. Por ejemplo, un programa de atención administrada de trasplante de órganos, en el que el miembro accede a tipos seleccionados de beneficios a través de una red específica de centros médicos.
Certificado de seguro (Certificate of Insurance, COI): el documento legal que describe la cobertura que recibe un miembro de la compañía de seguros.
CHIP: El Programa de Seguro Médico Infantil (Children’s Health Insurance Program, CHIP) proporciona fondos a los estados para seguros médicos para familias de bajos ingresos con hijos. Su administración está a cargo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Red clínicamente integrada (Clinically Integrated Network, CIN): Una red definida de médicos e instalaciones que prestan servicios centrados en la calidad, el rendimiento, la eficiencia y el valor para el paciente. Los objetivos comunes de la CIN son mejorar la experiencia de atención del paciente (incluida la calidad, el acceso y la confiabilidad), mejorar la salud de los miembros y controlar los costos.
COBRA: Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985. COBRA permite que los empleados y beneficiarios elegibles continúen con su cobertura de salud durante un período después del cual normalmente finalizaría. La continuación de la cobertura requiere que la persona pague una prima. COBRA se aplica a grupos de 20 personas o más.
Coseguro: forma de costo compartido entre el miembro y la compañía de seguros. Una persona asegurada paga un porcentaje del costo de los servicios médicos cubiertos, y la compañía de seguros paga un porcentaje.
Planes de salud dirigidos por el consumidor: planes de salud con un deducible generalmente alto acompañados de una cuenta de ahorros para la salud (Health Savings Account, HSA) o un plan de cuenta de reembolso para gastos médicos (Health Reimbursement Account, HRA).
Plan del año del contrato: un plan sobre un año de contrato (también denominado “año de beneficios”) transcurre durante cualquier período de 12 meses dentro del año. Los elementos como el deducible y el gasto máximo de bolsillo, entre otros, se restablecerán en la fecha de renovación del plan. Por ejemplo, ABC Company se renueva el 1 de julio de cada año. El deducible comenzaría el 1 de julio y finalizaría el 30 de junio. El deducible se restablecería cada 1 de julio para los miembros de ABC Company.
Conversión: privilegio otorgado a un participante para que se convierta en pólizas individuales al finalizar la cobertura grupal sin evidencia de asegurabilidad.
Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB): un proceso según el cual, si una persona tiene dos planes de salud grupales, el importe pagadero se divide entre los planes para que la cobertura combinada sea igual al 100% de los cargos, pero no superior.
Copago: forma de costo compartido por la cual una persona asegurada paga un importe fijo específico por unidad de servicio o unidad de tiempo (por ejemplo, $15 por visita, $100 por día) mientras que la aseguradora paga los costos restantes.
Costos compartidos: un plan de salud en el que el miembro debe pagar una parte del costo de la atención. Los ejemplos incluyen copagos, coseguros y deducibles.
Reducción de costos compartidos: planes de salud con importes reducidos de copagos, coseguros y deducibles para personas que compran un plan de nivel Silver a través del mercado de seguros médicos y tienen un ingreso de entre el 100% y 250% por ciento del nivel federal de pobreza. También conocido como subsidio.
Código CPT: significa “código de terminología de procedimiento actual” y fue diseñado por la Asociación Médica Estadounidense como un método para comunicar, mediante un número de cinco dígitos, atención médica específica y servicios. El sistema de numeración abarca la mayoría de los servicios médicos reconocidos que un médico puede proporcionar y por los que puede recibir un reembolso. El código CPT se utiliza para informar los servicios en el formulario de reclamación.
Acreditación: el proceso de determinación de la elegibilidad para la membresía de un hospital, médico u otro personal médico, y los privilegios que se otorgarán a los médicos. Las credenciales y el desempeño se revisan periódicamente, lo que podría dar lugar a que se rechacen, modifiquen o retiren los privilegios de un médico.
Atención de custodia: atención proporcionada principalmente para ayudar a un paciente a cumplir con las actividades de la vida diaria, pero una atención que no requiere servicios de enfermería especializada.
Deducible: un importe fijo que una persona debe pagar antes de que pueda comenzar la cobertura de seguro para gastos médicos.
Descuento: un método de reducción de costos utilizado por las fuentes de reembolso para ahorrar en los importes de pago a los proveedores. El descuento puede ser un porcentaje de la tarifa o de las tarifas establecidas para servicios específicos. Los descuentos se adjuntan a los códigos de CPT o a un importe de reclamación completo.
Manejo de enfermedades: Para las personas con afecciones crónicas (diabetes, EPOC, etc.), es la coordinación de la atención para todo el proceso de tratamiento de la enfermedad, incluida la educación del paciente, la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios, la atención preventiva y la atención para enfermedades agudas.
Opción dual/doble: la oportunidad de que una persona dentro de un grupo de empleados elija entre dos o más tipos de cobertura de atención médica, como una HMO y un plan de seguro tradicional.
Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): equipos y suministros pedidos por un proveedor de atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura de DME puede incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para personas diabéticas.
Historia clínica/antecedentes médicos electrónicos: historias clínicas de pacientes computarizadas, incluida la información médica, demográfica y administrativa que puede compartirse en múltiples centros de atención médica y médicos para la continuidad general de la atención.
Fecha de elegibilidad: la fecha en que una persona o sus dependientes se vuelven elegibles para los beneficios en virtud de un plan de beneficios para empleados.
Afección médica de emergencia: una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños graves.
Transporte médico de emergencia: servicios de ambulancia para una afección médica de emergencia.
Servicios de emergencia: servicios proporcionados en relación con una enfermedad o lesión aguda imprevista que requiere atención médica inmediata.
Responsabilidad del empleador: los empleadores con 51 empleados o más deben ofrecer cobertura asequible a sus empleados de tiempo completo o pagar una multa.
Persona inscrita: una persona que está inscrita en un plan de beneficios. Las personas inscritas también se denominan “miembros” y “beneficiarios”.
Beneficios de salud esenciales: un conjunto de 10 beneficios que incluyen servicios ambulatorios para pacientes, servicios de emergencia, atención de maternidad y recién nacidos, hospitalización, servicios de salud mental y para trastornos por consumo de sustancias, medicamentos recetados, servicios de rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, servicios pediátricos y atención preventiva que deben incluirse en un plan de salud calificado (qualified health plan, QHP) para individuos y grupos pequeños.
Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC): el documento legal que describe la cobertura de un suscriptor en virtud de un plan de salud, como una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO).
Mercado (mercado de seguros médicos): término general para el mercado en línea que todos los estados deben tener para individuos y pequeñas empresas. Prestan un servicio similar al de Expedia u Orbitz para el mercado de seguros médicos, donde las aseguradoras privadas pueden ofrecer planes de salud. Consulte también Mercado de seguros médicos y Programa de opciones de salud para pequeñas empresas.
Servicios excluidos: servicios de atención médica que su plan o seguro de salud no paga ni cubre.
Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB): una descripción, que el plan de salud envía a los pacientes, de los beneficios recibidos y servicios por los cuales un proveedor de atención médica ha solicitado el pago.
Deducible familiar: un deducible que se alcanza con los gastos combinados de todos los familiares cubiertos. Por ejemplo, un programa con un deducible individual de $200 puede limitar un máximo de tres deducibles ($600) para la familia, independientemente de la cantidad de familiares.
Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL):punto de referencia establecido por el gobierno federal que determina la cantidad de personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza y el nivel de ingresos para la elegibilidad para subsidios en el mercado de seguros médicos y programas patrocinados por el gobierno.
Cargo: una tarifa o precio por servicios profesionales.
Cargo por servicio: un método de pago basado en los cargos por cada servicio o tratamiento individual proporcionado.
Cobertura del primer dólar: gastos médicos cubiertos por un plan de beneficios sin deducibles.
Cuenta de gastos flexibles (Flexible Spending Account, FSA): una cuenta financiera con ventajas impositivas que puede establecerse a través de un plan de cafetería de un empleador que permite a un empleado reservar una parte de las ganancias para pagar los gastos médicos que califican según lo establecido en el plan de cafetería. El dinero deducido del pago de un empleado a una FSA no está sujeto a impuestos de nómina.
Vademécum: una lista de fármacos recetados cubiertos por un plan de fármacos recetados que ofrece beneficios de fármacos recetados. También se denomina lista de fármacos.
Totalmente asegurado: una aseguradora cobra primas de un grupo de empleadores o de una persona y asume el riesgo financiero de los gastos médicos incurridos. Ni el empleador ni la persona asumen riesgo alguno.
Plan de derechos adquiridos: un plan de salud que estaba vigente el 23 de marzo de 2010, cuando comenzó la Reforma de Atención Médica. Los planes de derechos adquiridos están exentos de cumplir con algunas partes de la ley, siempre y cuando el plan no realice ciertos cambios.
Reclamo: una queja que una persona comunica a su aseguradora de salud o plan.
Plan de salud grupal: seguro médico ofrecido por un grupo, generalmente un empleador o una asociación.
Emisión garantizada: una ley que establece que un plan de salud no puede negarle cobertura debido a afecciones preexistentes o a su historia clínica.
Servicios de habilitación: servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y funciones para la vida diaria. Algunos ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o no habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidades en diversos entornos de pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Seguro de salud: un contrato que exige que su compañía de seguro médico pague algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de una prima.
Mercado de seguros médicos: la sección del mercado que es específicamente para que las personas compren planes de salud para ellos o sus familias.
Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996: la ley que establece estándares respecto de la seguridad y privacidad de la información de salud de las personas.
Acuerdo de reembolso de gastos médicos (Health Reimbursement Arrangement, HRA): se utiliza en referencia a los planes de salud dirigidos por el consumidor. Un empleador reserva un importe fijo en dólares para que los empleados lo usen para su cobertura médica. Una vez que se agota el HRA, comienza el importe del puente del miembro.
Reforma de la Atención Médica: Consulte Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio
Cuenta de ahorros para la salud (Health Savings Account, HSA): una cuenta de ahorros médicos con ventajas impositivas disponible para los contribuyentes inscritos en un plan de salud con deducible alto (High-Deductible Health Plan, HDHP). Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta al momento del depósito.
Conjunto de datos e información del empleador del plan de salud (Health Employer Data and Information Set, HEDIS®): un conjunto de medidas de desempeño creado para ayudar a los compradores de atención médica a comprender el valor de las compras de atención médica y medir el desempeño del plan de salud.
Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): una corporación legal que ofrece seguro médico y atención médica. Generalmente, las HMO ofrecen una gran variedad de servicios de atención médica a un precio fijo (consulte “Capitación”).
Plan de salud: un término genérico para referirse a un paquete de beneficios específico ofrecido por una aseguradora.
Plan de salud con deducible alto: planes de salud con deducibles más altos y, por lo general, primas más bajas que los planes tradicionales.
Atención de salud en el hogar: servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.
Servicios de cuidados paliativos: servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización: atención en un hospital que requiere admisión como paciente hospitalizado y, por lo general, una estadía nocturna. Una estadía de una noche para observación podría considerarse atención ambulatoria.
Responsabilidad individual: la ley que establece que la mayoría de las personas deberán tener seguro médico o pagar una multa.
Proveedor dentro de la red (proveedor participante): cualquier médico, hospital, farmacia, laboratorio u otro centro de diagnóstico con contrato con el plan de salud para proporcionar servicios a los miembros a un costo específico.
Compañía de seguros: la organización que asume el riesgo de pagar las reclamaciones médicas del grupo, independientemente del importe. Las compañías de seguros establecen la prima y determinan la cobertura del plan de beneficios.
Atención administrada: un sistema de atención médica que reduce el costo de proporcionar beneficios de salud y mejora la calidad de la atención.
Beneficio obligatorio: una cobertura específica que un asegurador o patrocinador del plan debe ofrecer por ley. Los beneficios obligatorios en los contratos de seguro pueden variar de un estado a otro de acuerdo con las leyes de seguro de cada estado.
Medicaid: programa administrado por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS) del estado en virtud de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS). Se realizan pagos por >servicios de atención médica aprobados proporcionados por hospitales, entidades de salud y profesionales privados para destinatarios de asistencia social o personas cuyos ingresos no superan los límites máximos. Los fondos se derivan a nivel estatal-federal de forma compartida.
Tasa de pérdidas médicas: las aseguradoras deben gastar un porcentaje (80% para individuos y grupos pequeños y 85% para grupos grandes) de su prima en costos médicos.
Médicamente necesario: un término que se usa para describir los suministros y servicios proporcionados para diagnosticar y tratar una afección médica de acuerdo con los estándares de las prácticas médicas recomendadas y la comunidad médica.
Medicare: el sistema de seguro hospitalario financiado por el gobierno federal (parte A) y el seguro médico complementario (parte B) para personas mayores creados por la enmienda de 1965 a la Ley de Seguro Social.
Miembro: una persona elegible para recibir, o que recibe, beneficios de una HMO o póliza de seguro. Incluye tanto a personas que se han inscrito o “suscrito” como a sus dependientes elegibles.
Red: los centros, proveedores y abastecedores que su compañía de seguros médicos o plan ha contratado para prestar servicios de atención médica.
Proveedor no participante: cualquier médico, hospital, farmacia, laboratorio u otro centro de diagnóstico sin contrato con el plan para proporcionar servicios a los miembros a un costo específico. En algunos planes de beneficios, los miembros pueden tener cobertura reducida (o NO tener cobertura si se recibe atención de proveedores que no pertenecen al plan).
Inscripción abierta: el período (generalmente una vez al año) durante el cual los suscriptores de un plan de salud pueden tener la oportunidad de seleccionar un plan alternativo que se les ofrece; o un período en el que los empleados sin seguro y sus dependientes pueden obtener cobertura.
Proveedor fuera de la red (proveedor no participante): cualquier médico, hospital, farmacia, laboratorio u otro centro de diagnóstico sin contrato con el plan para proporcionar servicios a los miembros a un costo específico. En algunos planes de beneficios, los miembros pueden tener cobertura reducida (o NO tener cobertura si se recibe atención de proveedores no participantes).
Costos de bolsillo: costos de atención médica que no están cubiertos por el seguro, como copagos, coseguros y deducibles.
Máximo de bolsillo (o MOOP): el importe máximo que una persona asegurada tendrá que pagar por los gastos cubiertos en virtud del plan, generalmente dentro de las fechas de entrada en vigencia del plan.
Atención ambulatoria: atención en un hospital que generalmente no requiere una estadía nocturna.
Proveedor participante: cualquier médico, hospital, farmacia, laboratorio u otro centro de diagnóstico con contrato con el plan de salud para proporcionar servicios a los miembros a un costo específico.
Hogar médico centrado en el paciente (Patient Centered Medical Home, PCMH): un modelo de prestación de atención médica en equipo dirigido por un médico que brinda atención médica integral y continua a los pacientes. Algunos objetivos de un PCMH son un mejor acceso a la atención médica, una mayor satisfacción con la atención y una mejor salud general.
Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA): una ley con una serie de normas que entraron en vigencia a partir del 23 de marzo de 2010 destinada a aumentar el acceso a la atención médica asequible para la mayoría de los estadounidenses. Las aseguradoras de salud, los centros de atención médica, los médicos, las personas, las pequeñas y grandes empresas, Medicare y Medicaid se ven afectados por la ley.
Costo por día: costo diario; costo hospitalario u otro costo institucional por un día de atención.
Comité Farmacéutico y Terapéutico: un grupo de médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica que asesoran a un plan de atención administrada respecto del uso seguro y eficaz de los medicamentos. El Comité Farmacéutico y Terapéutico administra el vademécum de fármacos recetados y actúa como la línea de comunicación de la organización entre los componentes médicos y farmacéuticos del plan de salud.
Servicios de médicos: servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con licencia (M.D., médico; o D.O., doctor en medicina osteopática)
Plan de punto de servicio (Point of Service, POS): un plan HMO que le permite al miembro pagar copagos o coseguros más bajos si permanece dentro del sistema de entrega HMO establecido, pero le permite al miembro elegir y recibir servicios de un médico externo, en cualquier momento, si está dispuesto a pagar copagos, deducibles y posiblemente primas mensuales más altos.
Revisión previa a la admisión: revisión de una hospitalización electiva antes de la admisión de un paciente a fin de garantizar que los servicios sean necesarios y que deben proporcionarse en un entorno hospitalario para pacientes hospitalizados.
Autorización previa: la autorización requerida por una compañía de seguros antes de que el miembro sea elegible para recibir los beneficios máximos por hospitalización y otros servicios específicos. Con algunos planes de beneficios, el miembro es responsable de obtener la autorización previa antes de recibir los servicios.
Afección preexistente: una afección médica (excepto un embarazo) que se diagnosticó o trató dentro de los seis meses anteriores a la inscripción en un plan de salud. Consulte Emisión garantizada.
Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): un sistema en el que un pagador negocia precios más bajos con algunos médicos y hospitales. Los pacientes que acuden a un proveedor preferido (o dentro de la red) obtienen un beneficio más alto, por ejemplo, cobertura del 90% o 100% de sus costos, que los pacientes que acuden a un prestador fuera de la red.
Prima: el cargo que paga a una compañía de seguros médicos una compañía o persona inscrita, por lo general mensualmente, por la prestación y el financiamiento de los servicios de atención médica de los empleados o de la persona y sus dependientes inscritos en el plan.
Atención preventiva: atención recibida para ayudar a prevenir o detectar enfermedades antes de que ocurran, como exámenes físicos de rutina, control de rutina de bebés, exámenes ginecológicos anuales, etc.
Médico de atención primaria: un médico (M.D., médico, o D.O., doctor en medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una variedad de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor: un proveedor de servicios de atención médica como un hospital, una residencia de ancianos, un laboratorio o un médico.
Plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP): un plan de seguro que está certificado por un mercado, proporciona beneficios de salud esenciales, sigue los límites establecidos en los costos compartidos (como deducibles, copagos e importes máximos de bolsillo) y cumple con otros requisitos. Un QHP tendrá una certificación de cada mercado en el que se venda.
Acontecimiento que califica: un evento que permite que una persona haga un cambio en su plan de salud fuera del período de inscripción. Los ejemplos incluyen divorcio, desvinculación del empleo o nacimiento de un hijo.
Cirugía reconstructiva: cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a anomalías congénitas, accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Servicios de rehabilitación: servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar sus habilidades y funcionamiento para la vida diaria que se han perdido o se han visto afectados debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica en diversos entornos de pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Reaseguro: seguro obtenido por una compañía de seguros a través de otra empresa para protegerse contra la totalidad o una parte de las pérdidas incurridas en el proceso de responder a las reclamaciones de los miembros o titulares de pólizas. También se conoce como “seguro de limitación de pérdidas”. La cobertura puede aplicarse a una reclamación individual o a todas las reclamaciones durante un período específico para una persona inscrita en particular.
Rescisión de la cobertura: un plan de salud es anulado por la aseguradora, y el suscriptor (miembro) podría ser responsable de cualquier reclamación médica realizada contra el plan de salud. La rescisión de la cobertura está prohibida, excepto en casos de fraude.
Revisión retrospectiva: el proceso en el que las reclamaciones de salas de emergencias y clínicas de atención de urgencia y su documentación respaldatoria son revisadas por el departamento clínico a fin de determinar la responsabilidad del plan respecto del pago sobre la base del tipo de producto de seguro del miembro.
Riesgo: la posibilidad de que los costos asociados con el seguro de un grupo en particular superen los niveles esperados, lo que tendrá como resultado pérdidas para una aseguradora o autoaseguradora.
Grupo de riesgos: un acuerdo financiero que distribuye el riesgo de utilización y costo entre los participantes, generalmente la aseguradora, los hospitales y los médicos. El grupo puede asegurar contra utilización y costos inusualmente altos. El fondo también puede proporcionar incentivos para controlar la utilización y los costos.
Transferencia: deducibles que se pagan en virtud de un plan anterior y >se aplican a los deducibles del plan actual.
Autofinanciado: un plan completamente no asegurado o autofinanciado es aquel en el que ninguna compañía de seguros ni plan de seguros cobra primas y asume un riesgo financiero. Los grupos de empleadores usan planes autofinanciados en los que cobran primas a los empleados y pagan las reclamaciones, pero contratan a una aseguradora para que preste los servicios administrativos.
Área de servicio: el área geográfica a la que brinda servicios una aseguradora o proveedor de atención médica.
Atención de enfermería especializada: servicios de enfermeros con licencia en su hogar o en una residencia de ancianos. Los servicios de atención especializada son de técnicos y terapeutas en su domicilio o en una residencia de ancianos.
Programa de opciones de salud para pequeñas empresas (Small Business Health Options Program, SHOP): La parte del mercado dedicada a las pequeñas empresas con 2 a 50 empleados. Las empresas con entre 51 y 100 empleados serán elegibles para participar en el SHOP a partir del 1 de enero de 2016.
Especialista: un especialista médico se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de la atención médica.
Limitación de pérdidas: consulte Reaseguro.
Subsidio: consulte “Crédito fiscal anticipado para la prima” o “Reducción de costos compartidos”.
Suscriptor: una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad de los planes de salud, que se inscribe en el plan de salud y acepta la responsabilidad financiera de toda prima, copago, coseguro o deducible.
Atención terciaria: atención médica que requiere un entorno fuera del estándar comunitario de rutina; la atención que se proporcionará dentro de un centro médico regional tiene capacitación integral, especialistas y capacitación en investigación.
Administrador independiente (Third-Party Administrator, TPA): una organización que administra los beneficios de atención médica, principalmente para empleadores autoasegurados. Los servicios pueden incluir la revisión de reclamaciones y el procesamiento de reclamaciones.
Clínica de atención de urgencia: atención para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.
Cargos usuales, habituales y razonables (Usual, Customary, and Reasonable, UCR): el importe máximo que una aseguradora considerará elegible para reembolso en virtud de los planes de seguro médico grupales. Por lo general, los cargos están basados en las tarifas habituales que se pagan a los proveedores con capacitación y experiencia similares en un área geográfica determinada.
Plan/programa de bienestar: un programa patrocinado por el empleador que puede ser parte del plan de salud general o un programa independiente. Los programas de bienestar apuntan a mejorar la salud y prevenir enfermedades, a la vez que reducen los costos generales de atención médica, mantienen/mejoran la salud de los empleados y reducen el ausentismo relacionado con enfermedades.
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