Buscar recetas y farmacias

Si no ve su fármaco en el vademécum o si este figura con restricciones, tiene dos opciones:

• Puede solicitar al Servicio de Asistencia de Farmacia una lista de fármacos similares que estén cubiertos en el vademécum. Cuando reciba la lista, consulte a su proveedor para ver si estas alternativas funcionarán para usted. Puede comunicarse con el Servicio de Asistencia de Farmacia al 1-800-927-6048 (TTY: 711). Está disponible a toda hora y en todo momento.
• O bien, usted o su proveedor pueden solicitar una excepción. Consulte a continuación para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Algunos fármacos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Consulte la sección del programa de utilización y aseguramiento de la calidad a continuación para obtener más información.

En general, solo aprobamos su solicitud de excepción si los fármacos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de utilización adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Usted o el profesional que receta deben comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción a restricción de formulario o utilización. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional que receta. Usted o el profesional que receta pueden solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se otorga su solicitud de aceleración, debemos comunicarle una decisión a más tardar 24 horas después de que obtengamos una declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta.

Usted o el médico que receta pueden solicitar iniciar una determinación de cobertura. Puede hacerlo de varias maneras:

• Llame al Servicio de Asistencia de Farmacia al  1-800-927-6048 (TTY: 711), disponible a toda hora.
• Descargue la solicitud de determinación de cobertura de fármacos recetados de Medicare.
• Fax: 1-877-239-4565
• Correo postal:
  Express Scripts
  Attn: Medicare Reviews
  P.O. Box 66.571
  St Louis, MO 63166-6571

Solicitud de determinación de cobertura de fármacos recetados de Medicare

Este programa ofrece mejores resultados terapéuticos para los miembros con múltiples afecciones.

Nuestro programa de administración de terapia con medicamentos se centra en mejorar los resultados terapéuticos de los miembros de la Parte D de Medicare. Este programa es administrado por Express Scripts, nuestro administrador de beneficios de farmacia. Los miembros de Sentara Medicare pueden participar en este programa sin costo alguno. No hay cambios en los beneficios del seguro, los copagos/coseguros, la cobertura de fármacos recetados ni los médicos o las farmacias disponibles mientras participa en este programa.

Para calificar para el MTMP, un miembro debe cumplir con todos los siguientes criterios:

• los miembros deben haber surtido ocho (8) o más medicamentos de la Parte D para enfermedades crónicas; y
• los miembros deben tener al menos tres (3) de las siguientes afecciones crónicas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), depresión, diabetes, dislipidemia, VIH/sida, hipertensión, osteoporosis o artritis reumatoide; y
• es posible que los miembros incurran en un gasto anual igual o superior a $5,330 para 2024 por todos los medicamentos cubiertos de la Parte D para enfermedades crónicas.
• Están en un programa de administración de fármacos para ayudar a controlar mejor y de manera segura los medicamentos como opioides y benzodiacepinas.

El éxito de nuestro MTMP se basa en nuestra experiencia comprobada de uso de una amplia gama de servicios diseñados para ayudar a los miembros con múltiples afecciones de las siguientes maneras:

• Asegurar que tomen sus medicamentos correctamente
• Mejorar el cumplimiento de la toma de medicamentos
• Detectar usos o combinaciones de medicamentos potencialmente perjudiciales
• Educar a los miembros y proveedores de atención médica

Nuestros programas están basados en evidencia y pueden integrar datos médicos y de farmacia, cuando estén disponibles. Se basan en múltiples medidas que demuestran resultados clínicos positivos para los miembros. Los farmacéuticos, médicos y doctores desarrollan, administran y evalúan los programas para determinar su eficacia.

Las consultas individuales entre nuestros médicos y los miembros también son una parte importante de nuestro MTMP. Estas consultas garantizan que los miembros tomen sus medicamentos según lo indicado por su proveedor de atención médica.

Revisión integral de medicamentos (comprehensive medication review, CMR)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) requieren que todos los patrocinadores de la Parte D ofrezcan una CMR interactiva en persona a todos los miembros elegibles para MTM como parte del MTMP. Si cumple con los criterios descritos anteriormente, recibirá un correo de inscripción en el MTMP o una llamada telefónica que ofrece nuestros servicios de CMR. Una CMR es una revisión de los medicamentos de un miembro (incluidos los medicamentos recetados, de venta libre, los tratamientos a base de hierbas y los suplementos alimenticios) que tiene como objetivo ayudar a evaluar el tratamiento con medicamentos y optimizar los resultados. Además, los miembros elegibles para MTMP se incluirán en programas trimestrales de revisión de medicamentos dirigidos (Targeted Medication Review, TMR) que evalúan los perfiles de medicamentos para la interacción de medicamentos y tratamientos duplicados en los que los miembros pueden recibir un informe específico para los miembros.

La revisión completa de medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR) incluye tres componentes:

1. Los medicamentos se revisan para evaluar el uso de medicamentos e identificar problemas relacionados con ellos. Un proveedor calificado puede realizar esto de persona a persona o “detrás de escena” o usar algoritmos clínicos computarizados.
2. Un proveedor calificado realiza una consulta interactiva de persona a persona, al menos una vez al año, a todos los miembros elegibles para MTM.
3.  Se redacta un resumen individualizado de la consulta del miembro, que incluye, entre otros, una lista personal de medicamentos (Personal Medication List, PML), una lista de medicamentos conciliada, un plan de acción y recomendaciones para el monitoreo, la educación o el autocontrol.

Descargar una lista personal de medicamentos

Sentara Medicare ha contratado a Express Scripts para brindar servicios de MTM a los miembros elegibles. Si desea obtener más información o no desea participar en el programa, llame al Departamento de MTM de Express Scripts al 1-844-866-3730 (TTY: 711), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del centro.

Sentara Medicare trabaja con los médicos para asegurarse de que los miembros reciban los fármacos más adecuados, seguros y rentables. El programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad del plan está diseñado para garantizar que se eviten los eventos adversos de los fármacos y las interacciones medicamentosas, así como para garantizar un uso óptimo de los medicamentos. El programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad se proporciona sin costo adicional para miembros o proveedores.

Los programas de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad incorporan herramientas para fomentar el uso adecuado y rentable de los fármacos de la Parte D. Estas herramientas incluyen autorización previa, límites de cantidad, cargos adicionales e intervenciones clínicas. Se pueden utilizar otras herramientas si es necesario.

• PA (Prior authorization) = Autorización previa. Sentara Medicare requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos fármacos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Sentara Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Sentara Medicare no cubra el fármaco.
• ST (Step therapy) = Terapia escalonada. En algunos casos, Sentara Medicare requiere que primero pruebe ciertos fármacos para tratar su afección médica. Por ejemplo, si tanto el fármaco A como el fármaco B tratan su afección médica, es posible que Sentara Medicare no cubra el fármaco B a menos que primero pruebe el fármaco A. Si el fármaco A no funciona para usted, Sentara Medicare cubrirá entonces el fármaco B.
• QL (Quantity limits) = Límites de cantidad. Para ciertos fármacos, Sentara Medicare limita la cantidad que cubre. Esto puede ser adicional a un suministro estándar para un mes o tres meses.
• AN (Additional charge) = Cargo adicional. Si obtiene un fármaco de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, deberá pagar la diferencia entre el costo del fármaco genérico (que paga Sentara Medicare) y el costo del fármaco de marca, además del copago de marca correspondiente.

Consulte el formulario de Sentara Medicare para conocer los fármacos que tienen requisitos de autorización previa, terapia escalonada, límites de cantidad o en qué casos pueden aplicarse cargos adicionales.

Como parte del programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad, todos los fármacos recetados se analizan mediante sistemas para detectar y abordar lo siguiente:

• Interacciones farmacológicas que son clínicamente significativas
• Duplicación de fármacos (tomar más de un fármaco de la misma clase de fármacos)
• Medicamentos inadecuados
• Medicamentos incorrectos
• Contraindicaciones de fármacos específicas del paciente
• Uso excesivo de fármacos
• Uso insuficiente de fármacos
• Abuso o uso indebido de fármacos

Se realiza una revisión de las recetas antes de dispensar el fármaco. Estas son revisiones simultáneas de fármacos y ediciones clínicas en el punto de venta (en el mostrador de la farmacia).

Las revisiones retrospectivas de utilización de fármacos identifican la atención inapropiada o médicamente innecesaria. Sentara Medicare realiza revisiones periódicas de los datos de reclamaciones para evaluar los patrones de prescripción y el consumo de fármacos que pueden indicar un uso inadecuado.

Los médicos que tratan a pacientes que reciben un tratamiento farmacológico potencialmente inadecuado recibirán informes específicos para el proveedor que detallan la utilización del fármaco del paciente. Los proveedores reciben materiales educativos que explican el informe y la intervención que aborda. Los informes identifican a los pacientes individuales que pueden requerir una evaluación, el motivo del informe y las opciones que el proveedor debe considerar.

Cuando se inscribe en un plan Sentara Medicare como miembro nuevo, es posible que esté tomando fármacos que no están en nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Debe hablar con su médico para determinar qué es lo mejor para su atención. Durante los primeros 90 días de su nueva membresía, Sentara Medicare puede proporcionar un suministro temporal de un fármaco que no está en nuestro formulario o que tiene restricciones. Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un año a otro, le proporcionaremos un suministro de resurtido temporal para el fármaco durante los primeros 90 días del nuevo año del plan.

Proporcionaremos un suministro temporal para 30 días (a menos que la receta sea emitida para menos días) cuando un miembro nuevo o actual vaya a una farmacia de la red para un fármaco de la Parte D que no está en nuestro formulario o que está sujeto a restricciones, como autorización previa o terapia escalonada. Solo puede recibir un suministro temporal para 30 días como parte de nuestro proceso de transición. Después de recibir el suministro temporal para 30 días, le enviaremos un aviso por escrito en el que le explicaremos los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo consultar a sus médicos si debe cambiar a un fármaco que cubrimos.

Si un nuevo miembro es residente de un centro de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos, cubriremos un suministro de transición temporal (a menos que tenga una receta para menos días). El primer suministro será para un máximo de 98 días o menos si su receta es para menos días. Si es necesario, cubriremos más de un resurtido de estos fármacos durante los primeros 90 días en que un nuevo miembro esté inscrito en nuestro plan, cuando ese miembro sea residente de un centro de atención a largo plazo. Si un nuevo miembro, que es residente de un centro de atención a largo plazo y ha estado inscrito en nuestro plan durante más de 90 días, necesita un fármaco que no está en nuestro formulario o está sujeto a otras restricciones, como terapia escalonada o límites de dosis, cubriremos un suministro de emergencia temporal para 34 días de ese fármaco (a menos que la receta sea por menos días) mientras el nuevo miembro busca una excepción del formulario. Esto es adicional al suministro de transición inicial proporcionado.

Si un miembro actual hace la transición a un nivel de atención diferente, cubriremos un suministro de transición temporal para 34 días (a menos que tenga una receta para menos días) y cubriremos más de un resurtido durante los primeros 90 días si el miembro hace la transición a un centro de atención a largo plazo. Si la transición se realiza fuera de un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que la receta sea para menos días) cuando el miembro vaya a una farmacia de la red (y el fármaco sea un fármaco de la Parte D). Después de cubrir el suministro temporal para 31 días, no solemos volver a pagar estos fármacos como parte de nuestra política de transición. Le enviaremos un aviso por escrito después de que cubramos su suministro temporal. Este aviso le explicará los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo consultar a su médico para decidir si debe cambiar a un fármaco adecuado que cubramos.

Para obtener más información sobre si califica para un subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS), visite CMS.gov.