Selección de proveedores
Las redes de proveedores para los planes de Optima Health, incluidos aquellos disponibles en el mercado de seguros médicos, están formadas por proveedores de atención primaria, especialistas y proveedores de salud conductual; e incluyen médicos, asistentes médicos, enfermeros practicantes y otros profesionales médicos con licencia calificados.Optima Health selecciona proveedores según criterios y requisitos de acreditación específicos para crear una red que garantice que los miembros puedan acceder a los proveedores participantes dentro de una distancia y plazos razonables.
Todos los proveedores deben haber completado una solicitud de acreditación integral y deben recibir la aprobación del Comité de Acreditación de Optima Health antes de que se los acepte en la red. El proceso de acreditación consiste en la revisión, verificación y evaluación de una serie de criterios, que incluyen (entre otros) educación, capacitación especializada, certificación de la junta, afiliaciones hospitalarias, licencias estatales, antecedentes de mala praxis y registros de sanciones. La red de Optima Health no acepta a proveedores con condenas por delitos graves o sanciones por parte de entidades del gobierno federal. Se vuelve a evaluar a los proveedores cada tres años.
El proceso de acreditación de Optima Health supera los requisitos del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) y las medidas de calidad para la acreditación de la mancomunidad de Virginia.
En el proceso de selección de proveedores, no se utilizan medidas relacionadas con los costos ni con la experiencia de los miembros.
Selección de hospitales
Los hospitales para los planes de Optima Health, incluidos aquellos disponibles en el mercado de seguros médicos, se seleccionan según criterios específicos de acreditación y accesibilidad, para garantizar que los miembros tengan acceso a hospitales de calidad dentro de una distancia y tiempo razonables.La información de acreditación y licencia se verifica para todos los hospitales; se realiza una evaluación para confirmar que el hospital está al día con los organismos reguladores estatales y federales, y que el organismo de acreditación nacional correspondiente haya revisado y aprobado al hospital.
Para participar en Optima Health, los hospitales deben estar acreditados por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO), el Programa de Acreditaciones de Centros de Atención Médica (Healthcare Facilities Accreditation Program, HFAP) o DNV Healthcare Inc. Pueden hacerse excepciones para los hospitales recientemente abiertos o los hospitales en áreas rurales, que pueden tener permitido participar en la red de Optima Health al presentar documentación para los planes de seguridad del paciente o el registro de revisión de un organismo regulador estatal o federal. Se vuelve a evaluar a los hospitales cada tres años.
En el proceso de selección de hospitales, no se utilizan medidas relacionadas con los costos, con la seguridad de los pacientes ni con la experiencia de los miembros.