Desmantelamiento de CareCentrix
A partir del 31 de marzo de 2025, el asesoramiento de salud, la asistencia con autorizaciones para la atención posaguda y los servicios del sueño prestados por CareCentrix® pasarán a Sentara Health Plans. La red de servicios de infusión domiciliaria pasará de la red de CareCentrix a la red de Sentara Health Plans.Discrepancia entre el diagnóstico y el modificador - Actualización de la política
De acuerdo con las directrices del manual ICD-10-CM, algunos códigos de diagnóstico indican lateralidad, al especificar si la afección ocurre en la parte izquierda o en la parte derecha, o si es bilateral. La comparación entre el diagnóstico y el modificador evalúa el diagnóstico lateral asociado con la línea de reclamación para determinar si el modificador del procedimiento coincide con el diagnóstico lateral.Zapatos terapéuticos sin diagnóstico de diabetes - Actualización de la política
Los zapatos y las plantillas para diabéticos son gastos cubiertos para adultos mayores de veintiún (21) años cuando son médicamente necesarios y se presentan con un código ICD-10 para la diabetes (ICD-10 E08.00-E13.9).Red de pagos de Zelis: Procesamiento de pagos de proveedores
El procesamiento de pagos de proveedores hará una transición a la red de pagos de Zelis.OncoHealth administrará el programa de beneficios oncológicos - Novedades sobre operaciones
OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans (SHP).Implementación de la asociación para la gestión de pruebas genéticas - Novedades sobre operaciones
El programa de gestión de pruebas genéticas (Genetic Testing Management, GTM) incluye políticas médicas nuevas y revisadas, un proceso nuevo de solicitud de autorización, directrices y revisiones previas al servicio coherentes para ciertos servicios de pruebas genéticas que se aplicarán tanto a los socios proveedores solicitantes como a los proveedores que los prestan.OncoHealth administrará el programa de beneficios oncológicos - Novedades sobre operaciones
OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans (SHP).Quest Diagnostics - Novedades sobre operaciones
A partir del 1 de enero de 2025, Quest Diagnostics se convertirá en el proveedor de laboratorio independiente exclusivo para programas comerciales y gubernamentales.Servicios de estabilización de crisis en 23 horas - Novedad regulatoria
El Departamento de Servicios de Salud Conductual y del Desarrollo (Department of Behavioral Health and Developmental Services, DBHDS) exige que los proveedores de servicios de estabilización de crisis en 23 horas obtengan una de las siguientes licencias: (i) centro de recepción de crisis para adultos con sede en un centro de salud mental (02-040) o centro de recepción de crisis para niños y adolescentes con sede en un centro de salud mental (02-041). Los proveedores de estabilización de crisis en 23 horas deben realizar todas las siguientes acciones antes del 2 de diciembre de 2024.Alerta para proveedores: Actualización del Manual para proveedores de Medicaid y más
Cambio en la política de inscripción para ciertos miembros inscritos en Medicare-Medicaid con doble elegibilidadRecordatorio: Facturación y codificación con los modificadores JW y JZ
Sentara Health Plans cumple con los requisitos de los CMS para el uso de los modificadores JW y JZ en los fármacos en envases de dosis única.Anestesia general administrada en el lugar del servicio 11 (Consultorio)
Sentara Health Plans no cubre la anestesia general cuando se administra en el lugar del servicio 11 (consultorio).Uso inadecuado del modificador JW
Sentara Health Plans implementará una modificación para revisar el uso inapropiado del modificador JW (cantidad de fármacos desechados/no administrados a ningún paciente). El modificador JW solo puede utilizarse para identificar cantidades desechadas de un fármaco o producto biológico en un solo frasco o envase. No es apropiado anexar el modificador JW a un vial de dosis múltiples (multi-dose vial, MDV).Aumento de las tarifas de servicio para los servicios de análisis conductual aplicado
A partir del 1 de septiembre de 2024, Sentara Health Plans aumentará las tarifas comerciales de los servicios de análisis conductual aplicado para alinearse con el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS). Nuestros procesos de contratación se modificaron para aplicar automáticamente los cambios en las tarifas a medida que se publican.Requisito de autorización eliminado para la terapia electroconvulsiva (90870)
Se eliminó el requisito de autorización para la terapia electroconvulsiva (electroconvulsive therapy, ECT) 90870. Los proveedores deben proporcionar el servicio a los miembros y presentar una reclamación de reembolsoModificador 51
El modificador 51 se utiliza para indicar múltiples procedimientos distintos de los servicios de evaluación y gestión prestados por el mismo proveedor el mismo día. La modificación de la política del modificador 51 entrará en vigencia el 1 de septiembre de 2024.Límites de frecuencia de telemonitoreo
El 1 de septiembre de 2024, Sentara Health Plans implementará una nueva modificación de los códigos de telemonitoreo que incluye una descripción que define un período en el que un código solo puede facturarse dentro de los requisitos de tiempo designados.Proveedores de centros de enfermería especializada: Aviso de no cobertura de Medicare (NOMNC)
Las políticas de Sentara Health Plans se alinean con el Aviso de no cobertura de Medicare (Notice of Medicare Non-Coverage, NOMNC) y las acciones requeridas para cumplir con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). El Departamento de Administración de Utilización de Sentara Medicare desea asociarse con nuestros proveedores para garantizar que cumplamos con las regulaciones de los CMS.Proceso de revisión de servicios hospitalarios de Medicare Advantage: Regla de las dos medianoches
El criterio de las dos medianoches, criterios de necesidad médicaSe eliminó el requisito de autorización previa de salud conductual (H0023 y H0006)
A partir del 1 de julio de 2024, Sentara Health Plans ya no requerirá una autorización previa para lo siguiente: • Administración de casos de salud mental (H0023) • Administración de casos de consumo de sustancias (H0006)