Cómo aborda sus reclamaciones Sentara Health Plans

Cobertura dentro de la red y nuestra red de proveedores

Sentara Health Plans tiene contrato con ciertos médicos y hospitales para proporcionar sus beneficios. Estos médicos y hospitales conforman la red de proveedores de su plan. También los llamamos proveedores del plan o proveedores dentro de la red. Los proveedores del plan también incluyen especialistas, centros de enfermería especializada, centros de atención de urgencia, centros de atención ambulatoria, laboratorios y otros centros y profesionales. Excepto en las situaciones limitadas que se describen a continuación, que incluyen servicios de emergencia, ciertos servicios posteriores a la estabilización, servicios de ambulancia aérea de emergencia y ciertos servicios cubiertos proporcionados por proveedores fuera del plan en un centro del plan, su atención de salud solo puede estar cubierta cuando utiliza un proveedor del plan dentro de la red.

Por lo general, tendrá que pagar los copagos o coseguros de su plan a un proveedor cuando se reciban los servicios. Si su plan tiene un deducible, también debe pagar cualquier monto deducible de su bolsillo antes de que comencemos a pagar la mayoría de los servicios cubiertos.

Para averiguar si un proveedor está en nuestra red, utilice nuestra búsqueda en el directorio de proveedores.

Cobertura fuera de la red y facturación de saldo

¿Qué es la facturación de saldo?

Los servicios fuera de la red son de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen contrato con su plan. Un profesional de la salud que está fuera de la red de su plan puede establecer un costo más alto para un servicio que los profesionales que están dentro de la red de su plan de salud. Según el profesional de atención médica, el servicio podría costar más o no ser pagado en absoluto por su plan. Cobrar este monto adicional se denomina facturación de saldo. En casos como estos, usted será responsable de pagar lo que su plan no cubre, además de sus copagos, coseguros y deducibles dentro de la red.

Cuándo no se le puede facturar el saldo:

Un proveedor fuera de la red que no pertenece al plan no puede facturar el saldo ni intentar cobrarle costos que superen los copagos, coseguros y deducibles dentro de la red de su plan para los siguientes servicios cubiertos:

• Servicios de emergencia proporcionados por un proveedor fuera de la red. Esto también incluye los servicios posteriores a la estabilización, incluidos los servicios cubiertos adicionales proporcionados por un proveedor fuera de la red o instalación de emergencia (independientemente del departamento del hospital en el que se proporcionen los artículos y servicios) después de que un miembro se estabilice como parte de la observación ambulatoria, o como parte de una hospitalización o estadía ambulatoria con respecto a la visita en la que se prestan los servicios de emergencia.
• Servicios de ambulancia aérea proporcionados por un proveedor fuera de la red.
• Servicios que no son de emergencia proporcionados por un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red si los servicios que no son de emergencia implican servicios quirúrgicos o auxiliares cubiertos de otra forma, u otros servicios cubiertos proporcionados por un proveedor fuera de la red.

Para los servicios anteriores, los miembros son responsables de los copagos, coseguros y deducibles dentro de la red que se aplicarán a los montos máximos de bolsillo dentro de la red.

Cuando reciba servicios, le proporcionaremos una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) que mostrará el monto de bolsillo del que usted es responsable.

Su plan de salud tiene contrato con ciertos profesionales y centros de atención médica. Estos se denominan proveedores “dentro de la red”. Las aseguradoras deben informarle a usted, a través de sus sitios web o a pedido, qué proveedores y centros se encuentran en sus redes. Los profesionales y los centros de atención médica también deben comunicarle en qué redes de proveedores participa ya sea en su sitio web o a pedido. El uso de proveedores dentro de la red puede ayudarlo a evitar costos adicionales.

La facturación del saldo para otros servicios cubiertos de proveedores fuera de la red,

excepto para los servicios enumerados anteriormente, o si hemos aprobado su servicio cubierto como servicio autorizado fuera de la red, todos los demás servicios cubiertos que reciba de proveedores fuera de la red no están cubiertos y usted será responsable de todos los cargos. Los montos que usted pague de su bolsillo por servicios no cubiertos no se tendrán en cuenta para ningún deducible o monto máximo de bolsillo para su plan.

Presentar una reclamación

Una reclamación consiste en solicitar el pago de servicios de atención médica a una aseguradora. Por lo general, los proveedores presentan reclamaciones ante nosotros en su nombre. Si recibió servicios de un proveedor fuera de la red y si ese proveedor no nos presenta una reclamación, puede presentarla usted de manera directa. También puede verificar la información del límite de tiempo para la presentación de reclamaciones de su plan específico a fin de determinar el límite de tiempo particular para presentar su reclamación.

Los proveedores dentro de la red de su plan por lo general presentarán reclamaciones para los miembros después de recibir los servicios. Es posible que los miembros deban presentar una reclamación si un proveedor no puede hacerlo o si un miembro consulta a un proveedor fuera de la red. No utilizamos formularios de reclamación, pero los miembros deben enviarnos una prueba del siniestro completa por escrito.  La prueba de siniestro implica que tenemos toda la información que necesitamos para tomar la decisión de pagar una reclamación. Los miembros pueden proporcionar una prueba de siniestro enviándonos una factura detallada por los servicios recibidos. Un ejemplo sería una factura del consultorio de un médico u hospital que indique el costo de los servicios o las pruebas realizadas. Envíenos su información de reclamación y asegúrese de que la factura incluya todo lo siguiente:

• Nombre y dirección del proveedor, médico u hospital
• Nombre y número de identificación del miembro que recibió los servicios
• Fecha de los servicios
• Diagnóstico y tipo de servicios recibidos
• El cargo por cada tipo de servicio recibido

Envíe la factura pormenorizada y cualquier otra información que tenga sobre su reclamación a:

Medical Claims
 P.O. Box 8203
Kingston, NY 12402-8203

Los miembros que necesiten ayuda para presentar una reclamación también pueden llamar a servicios para miembros al número que se encuentra en el reverso de la tarjeta de identificación de miembro. Nosotros debemos recibir las reclamaciones dentro de los 365 días posteriores a la fecha del servicio. No seremos responsables ni pagaremos una reclamación que recibamos de un proveedor que no pertenezca al plan después de 365 días a partir de la fecha del servicio.

Períodos de gracia y pólizas pendientes de reclamaciones durante el período de gracia

Los miembros deben pagarnos todas las primas mensuales antes de la fecha de vencimiento. Si los pagos se retrasan, notificaremos a los miembros sobre cómo mantener la cobertura vigente mediante el pago de todas las primas adeudadas al final del período de gracia que se define a continuación.

Período de gracia para los miembros que no reciben créditos fiscales anticipados para la prima (Advance Premium Tax Credits, APTC)

Nuestros planes proporcionan un período de gracia de 31 días para el pago de las primas mensuales, excepto el pago de la primera prima. Durante el período de gracia de 31 días, la cobertura continuará. Sin embargo, si no recibimos el monto total de la prima que se adeuda al final del período de gracia, la cobertura se cancelará al último día del período de gracia. Los miembros aún pueden ser responsables del pago de la parte de la prima por el tiempo en que la cobertura estuvo vigente durante el período de gracia.

Período de gracia para los miembros que reciben créditos fiscales anticipados para la prima (Advance Premium Tax Credits, APTC)

Si está inscrito en un plan de atención médica individual ofrecido en el mercado de seguros de salud y recibe un crédito fiscal anticipado para la prima, recibirá un período de gracia de tres meses y pagaremos todas las reclamaciones por los servicios cubiertos que se presenten de forma correcta durante el primer mes del período de gracia. Durante el segundo y tercer mes de ese período de gracia, cualquier reclamación en la que incurra quedará pendiente. Si paga su prima pendiente completa antes de que finalice el período de gracia de tres meses, pagaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos que se presenten de manera correcta durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Si no paga toda su prima pendiente al final del período de gracia de tres meses, su cobertura finalizará y no pagaremos ninguna reclamación pendiente presentada para usted durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Su proveedor puede facturarle el saldo por esos servicios.

Denegaciones retroactivas

Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que ya hemos pagado. Si hacemos una denegación retroactiva a una reclamación que ya hemos pagado por usted, usted será responsable del pago. Algunos motivos por los que usted podría recibir una denegación retroactiva incluyen tener una reclamación que se pagó durante el segundo o tercer mes de un período de gracia o tener una reclamación pagada por un servicio para el cual usted no era elegible. Usted puede evitar las denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándose de hablar con su proveedor sobre si el servicio prestado es un beneficio cubierto.

Los miembros siempre deben notificar al mercado de seguros de salud de inmediato sobre un cambio en sus circunstancias que pueda afectar la cobertura. Los miembros también deben asegurarse de revisar todos nuestros requisitos para obtener autorizaciones previas de servicios de atención médica antes de recibirlos.

Recuperación de pagos en exceso del inscrito

Si cree que ha pagado de más por su prima y debe recibir un reembolso, llámenos al número que figura en su factura.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del inscrito

Debemos aprobar algunos servicios antes de que los obtenga. Esto se denomina autorización previa o revisión de reclamaciones antes del servicio. Por ejemplo, cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (excepto la atención por maternidad) requiere autorización previa. En la mayoría de los casos, los médicos u otros proveedores serán responsables de obtener la autorización previa. Contamos con instrucciones y procedimientos para que los médicos obtengan una autorización previa. Si no obtiene una autorización previa, es posible que deba pagar hasta el monto total de los cargos. El número para llamar para obtener una autorización previa está incluido en la tarjeta de identificación que recibe después de inscribirse. Consulte también la información de cobertura específica, que incluye el folleto de beneficios de su evidencia de cobertura que recibe después de inscribirse.

La autorización previa es un proceso de evaluación que usamos para determinar la necesidad médica y la cobertura del tratamiento propuesto. También verifica que el tratamiento se proporcione en el nivel de atención adecuado. Las autorizaciones previas se aprueban o rechazan según la práctica y las directrices médicas actuales y no según los incentivos o las estructuras de bonificaciones. La autorización previa es la certificación de nuestra necesidad médica y no una garantía de pago. El pago de una reclamación por servicios cubiertos depende de que el miembro sea elegible para los servicios cubiertos en la fecha en que el miembro recibe el servicio cubierto.

En general, los siguientes tipos de servicios requieren autorización previa:

• Servicios para pacientes hospitalizados
• Cirugía
• Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)
• Atención de la salud en el hogar
• Atención en un centro de enfermería especializada
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Rehabilitación cardíaca, pulmonar y vascular
• Servicios de cuidados paliativos
• Ensayos clínicos
• Servicios de trasplante
• Determinados fármacos y medicamentos
• Quimioterapia
• Radioterapia

Decisiones de reclamaciones previas al servicio

Una reclamación previa al servicio hace referencia a un beneficio que requiere autorización previa antes de que el miembro reciba el servicio.

Tomamos decisiones sobre las reclamaciones previas al servicio dentro de los 15 días posteriores a la recepción de la solicitud del servicio. Podemos extender este período por otros 15 días si determinamos que necesitamos más tiempo debido a asuntos que están fuera de nuestro control. Si prolongamos el período, notificaremos al miembro o proveedor antes de que finalice el período inicial de 15 días. Si hacemos una prórroga porque no tenemos suficiente información para tomar una decisión, notificaremos al miembro o al proveedor sobre la información específica faltante y el plazo dentro del cual se debe proporcionar. Tomaremos una decisión dentro de los dos días hábiles de haber recibido toda la información médica necesaria para procesar la reclamación.  Le enviaremos al miembro y al médico una notificación por escrito de nuestra decisión.

Decisiones aceleradas para reclamaciones urgentes antes del servicio

Consideraremos que una solicitud de atención o tratamiento médico es una solicitud urgente si el uso de nuestros estándares normales de autorización previa:

• Pone en peligro gravemente la vida o salud del miembro
• Pone en peligro gravemente la capacidad del miembro de recuperar la función máxima
• Según la opinión de un médico con conocimiento de la afección médica del miembro, somete al miembro a un dolor intenso que no se puede manejar de forma adecuada sin la atención o el tratamiento

Informaremos al miembro y al proveedor sobre nuestra decisión a más tardar 72 horas después de la recepción de la solicitud de servicio. Si necesitamos información adicional para tomar una decisión, notificaremos al miembro o al proveedor dentro de las 24 horas de recibida la solicitud. Incluiremos la información específica que falta y los plazos correspondientes para respondernos.

Plazos de excepciones para fármacos y responsabilidades de los inscritos

Nuestros planes cuentan con un vademécum cerrado de fármacos recetados. Esto significa que tenemos una lista determinada de fármacos recetados que cubrimos. Si un fármaco no está en nuestro vademécum, no pagaremos el fármaco. Consulte la lista de fármacos incluidos en el vademécum.

Tenemos un proceso implementado para que un miembro, un representante designado, el médico que receta u otra persona que recete nos solicite que aprobemos la cobertura de un medicamento que no figura en el vademécum en las siguientes circunstancias:

• Si se determina, después de una investigación razonable y una consulta con el médico que receta, que el fármaco del vademécum es un tratamiento inadecuado para la afección médica del miembro
• Cuando el miembro ha estado recibiendo el fármaco recetado específico que no está en el vademécum durante al menos seis meses antes del desarrollo o la revisión del vademécum y el médico que emite la receta ha determinado que el fármaco del vademécum es un tratamiento inadecuado para el paciente específico; o que el cambio de tratamiento farmacológico presenta un riesgo significativo para la salud del paciente específico

El miembro, un representante designado, el médico que receta u otra persona que receta puede realizar una solicitud de excepción estándar o acelerada para la cobertura de fármacos que no están en el vademécum. Las solicitudes se pueden realizar por escrito, de forma electrónica y telefónica.  Para solicitar un fármaco que no figura en el vademécum, usted o un médico pueden enviar un formulario de necesidad médica a nuestro Departamento de Autorización de Farmacias:

• Fax: 1-800-750-9692
• Correo postal: PO Box 66189, Virginia Beach, VA 23466, o
• Teléfono: 757-552-7540 (sin cargo al 1-800-229-5522).

Solicitudes de excepción estándar para la cobertura de fármacos no incluidos en el vademécum

Tomaremos una decisión sobre una solicitud de excepción estándar y notificaremos al miembro, representante o médico a más tardar un día hábil después de la recepción de la solicitud. Si se aprueba la solicitud, se proporcionará cobertura del fármaco que no figura en el vademécum durante la duración de la receta, incluidos los resurtidos y sin costo compartido adicional más allá del proporcionado para los fármacos recetados del vademécum en los beneficios cubiertos del miembro.

Solicitud de excepción acelerada basada en circunstancias exigentes

Existen circunstancias urgentes cuando un miembro sufre de una afección médica que puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar la función máxima del miembro; o cuando un miembro está recibiendo un tratamiento actual con un fármaco que no está incluido en el vademécum. Tomaremos una decisión sobre una solicitud de excepción acelerada y notificaremos al miembro, representante o médico a más tardar 24 horas después de la recepción de la solicitud. Si se aprueba la solicitud, se proporcionará cobertura del fármaco que no figura en el vademécum durante la duración de la urgencia y sin costo compartido adicional más allá del proporcionado para los fármacos recetados del vademécum en los beneficios cubiertos del miembro.

Revisión externa de solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud estándar o acelerada, disponemos de un proceso para permitir que la solicitud sea revisada por una organización de revisión independiente. La notificación de una decisión sobre una solicitud de excepción externa se dará al miembro, representante o médico a más tardar 72 horas después de la recepción de la solicitud si la solicitud original fue una solicitud estándar. Si la solicitud original fue una solicitud acelerada, se enviará una notificación a más tardar 24 horas después de la recepción de la solicitud.

Si se aprueba una solicitud de excepción externa, proporcionaremos cobertura para el fármaco que no está en el vademécum durante la duración de la receta y sin costo compartido adicional más allá de lo provisto para los fármacos recetados del vademécum en los beneficios cubiertos del miembro. Para las solicitudes de excepción acelerada, se proporcionará cobertura del fármaco que no figura en el vademécum durante la duración de la urgencia y sin costo compartido adicional más allá del proporcionado para los fármacos recetados del vademécum en los beneficios cubiertos del miembro.

Para solicitar una revisión externa independiente de nuestra decisión, usted o su representante autorizado deben enviar la solicitud por escrito a la dirección que figura a continuación o llamarnos al 757-552-7540 (sin cargo al 1-800-229-5522). Puede proporcionar cualquier documentación pertinente a su caso u otra información relevante a su solicitud dirigida a Medical Review Institute of America a PO Box 66189, Virginia Beach, VA 23466.

Tenga en cuenta que, si elige que un representante autorizado envíe información en su nombre, debe presentar un formulario de autorización de designación firmado por usted junto con la solicitud. Si la solicitud no está acompañada por un formulario de designación firmado, no se procesará la solicitud de revisión externa.

Información sobre explicaciones de beneficios (Explanations of Benefits, EOB)

Cada vez que procesamos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicamos cómo la procesamos en un formulario de explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). La EOB no es una factura. Explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en que recibió el servicio, el monto facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y cualquier saldo que usted sea responsable de pagar al proveedor. Cada vez que reciba una EOB, revísela detenidamente y compárela con el recibo o la declaración del proveedor.

Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB)

La coordinación de beneficios, o COB, es obligatoria cuando usted está cubierto por uno o más planes grupales o individuales adicionales, como uno patrocinado por el empleador de su cónyuge.

Los miembros deben indicarnos si ellos o un familiar cubierto tienen cobertura en virtud de cualquier otro plan de salud.  Cuando un miembro tiene doble cobertura, un plan normalmente paga sus beneficios en su totalidad como pagador principal. El otro plan coordina los beneficios y actúa como pagador secundario. Cuando seamos el pagador principal, pagaremos los beneficios descritos en el documento de su cobertura. Cuando seamos el pagador secundario, determinaremos nuestra asignación. Después de que el plan principal pague, pagaremos lo que quede de nuestra asignación, hasta nuestro beneficio regular. No pagaremos más que nuestra asignación. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en el folleto de beneficios de su evidencia de cobertura.